Pertencimento e uso adequado dos direitos fortalece a Cassi e demais autogestões em saúde

(última atualização às 21h07, de 8/9/17)

Opinião

Olá prezad@s associados e participantes da Cassi e companheir@s de lutas,

Estamos fechando mais uma semana de gestão em nossa Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, uma autogestão em saúde, que atende cerca de um milhão de usuários, sendo mais de 175 mil deles, trabalhadores associados, donos da autogestão.

Como Diretor de Saúde e Rede de Atendimento (própria) de nossa Caixa de Assistência, eleito pelos associados, sigo alguns princípios desde que iniciamos o mandato em nome dos trabalhadores em 2014. Um deles é o de prestar contas do que fazemos, dar nossa opinião honesta e franca em relação às grandes questões que envolvem a vida da autogestão e os direitos dos associados. É a forma como aprendi a fazer política séria há mais de duas décadas na militância na comunidade Banco do Brasil. Neste sábado completo 25 anos de BB.

No diagnóstico que fizemos da situação de nossa Caixa de Assistência lá em 2014 e que norteou o nosso Planejamento Estratégico dos 4 anos de mandato em defesa da Cassi e dos associados, estava a identificação do quanto a Cassi era desconhecida de sua própria comunidade - os associados e participantes, suas entidades de representação e lideranças, o próprio patrocinador BB e parte do quadro de funcionários da associação. Isso causa pouco pertencimento e empoderamento por parte dos beneficiários do sistema de saúde Cassi. Um sistema auto-sustentado, solidário e desenhado para Atenção Integral à Saúde. 

Se nossa entidade seguisse com esse desconhecimento geral, a Caixa de Assistência teria muita dificuldade para reverter problemas causados, em sua maioria, por agentes externos a ela: 

- a rede prestadora de serviços de saúde - hospitais, clínicas, cooperativas médicas, empresas de diagnose, fornecedores de OPME etc;
- legislação às vezes prejudicial às autogestões em saúde;
- indústria da judicialização no setor;
- novas reorganizações comerciais dos profissionais de saúde do mercado que atuam para encarecer os serviços em prejuízo dos planos e seus associados;
- forte marketing na criação de desejos e demandas por serviços de saúde e procedimentos médicos;
- inflação médica maior que inflação geral, fraudes e ineficiências do setor de prestação de serviços, dentre outros fatores.

Uma de nossas contribuições para diminuir o desconhecimento da comunidade BB e Cassi foi criar um boletim informativo mensal para esclarecer o modelo assistencial, direitos dos associados, programas de saúde, e temas afetos à existência da nossa Caixa de Assistência. Na próxima semana vamos lançar o boletim Prestando Contas Cassi nº 37, mostrando resultados e eficiência de nosso modelo assistencial baseado na Estratégia Saúde da Família (ESF).

Falamos sobre a judicialização logo de cara, no boletim nº 2 (clique e leia AQUI) porque víamos e vemos a questão como falta de informação e espírito de pertencimento. Como eleito, e em nome da transparência, sempre ousei debater questões sensíveis com os colegas associados que represento. Hoje, 3 anos depois, todo mundo tem tratado o tema com mais frequência, porque entenderam que ele é sério mesmo e pode inviabilizar uma autogestão como a nossa. Só para vocês terem ideia, dias atrás tivemos que acatar liminar judicial para fornecer um medicamento de 2,5 milhões de reais a primeira dose e mais 600 mil por procedimentos seguintes.

Lutamos muito nesses mais de 3 anos para melhorar a comunicação da e sobre a Cassi e para levar mais conhecimento a todos os intervenientes da comunidade, seja buscando parcerias com o patrocinador BB dentro de seus canais de informação, seja fortalecendo a participação social e levando conhecimento inclusive presencial a todas as representações dos associados, tendo feito dezenas de reuniões com os Conselhos de Usuários da Cassi nos 26 estados e DF. Sabemos que na história da nossa autogestão, nenhum diretor esteve a quantidade de vezes que estive junto aos conselheiros de usuários e lideranças dos associados em todos os pontos do País. Esse era um de meus compromissos.

Estou lendo a história da autogestão Cassems, dos servidores do Mato Grosso do Sul, que completou 15 anos de existência e se baseou bastante na Cassi para se constituir. Houve momentos que se a Cassems não fizesse um trabalho profundo de pertencimento com sua população assistida, eles poderiam não ter conseguido o sucesso que conseguiram. Eles apostaram na verticalização de seus serviços - estrutura própria - e eu tenho defendido ampliar nossa estrutura própria para termos melhores perspectivas de sustentabilidade.

Acredito demais na nossa capacidade de proteger a nossa Caixa de Assistência como um sistema de saúde sustentável e exitoso, de proteger os direitos dos associados como temos feito neste período duro por que passa as autogestões e o setor de saúde suplementar e acredito na busca da unidade e consciência dos associados para encontrar soluções negociadas em nossa comunidade de assistência à saúde, sem interferência de atores externos a nós como, por exemplo, o poder judiciário e a agência reguladora.

A matéria abaixo fala um pouco dos direitos dos associados e participantes da Cassi e da melhor forma de encontrar soluções às necessidades em saúde em nosso sistema de autogestão.

Abraços e bom fim de semana a tod@s,

William Mendes
Diretor de Saúde e Rede de Atendimento (mandato 2014/18)

(reprodução de matéria da Cassi)

O que seu plano cobre


Você provavelmente já ouviu falar no Rol da ANS – a lista com os procedimentos que a Agência Nacional de Saúde Suplementar exige que os planos de saúde contratados a partir de 1º/1/1999 ofereçam aos seus beneficiários. Tudo que consta no Rol está disponível tanto para os participantes do Plano de Associados, que são os funcionários da ativa e aposentados do Banco do Brasil, seus dependentes e pensionistas, como para os do plano Cassi Família II, que são os parentes de funcionários e aposentados do BB.

O plano Cassi Família I não está enquadrado no Rol porque é anterior a 1999, quando passaram a valer as regras de cobertura da ANS determinadas pela Lei 9.656/98. A partir de então, este plano deixou de receber novas adesões e seus participantes podem cancela-lo a qualquer momento e fazer uma nova adesão para o Cassi Família II, que é beneficiado pelas atualizações do Rol.

A lista dos procedimentos que a Cassi oferece compõe a Tabela Geral de Auxílios (TGA), parte integrante do contrato. Ela tem regras de coberturas específicas para cada plano e está disponível no site, para consulta pelos participantes e também pelos prestadores de serviço que indicam os procedimentos – profissionais de saúde, laboratórios, clínicas e hospitais. Então, ao aderir à Cassi, o beneficiário passa a ter direito ao que está na TGA, de acordo com o contrato que assinou.

A inclusão ou exclusão de procedimentos, tanto no Rol da ANS como na TGA, leva em conta critérios científicos, dados epidemiológicos, incidência na população, prevalência, letalidade e morbidade, dentre outros. Aspectos como o impacto econômico-financeiro da tecnologia, o custo/efetividade e os resultados clínicos também são considerados nesse estudo.

As solicitações de procedimentos apresentadas à Cassi, portanto, são avaliadas com base na TGA e no contrato do plano. Casos complexos, como tratamentos de câncer, cirurgias de coluna, cirurgias bucomaxilofaciais ou que envolvem uso de próteses, por exemplo, são analisados por especialistas no assunto, que avaliam se o que foi solicitado é o adequado para o participante. Quando há uma negativa, ela é sempre acompanhada da justificativa, que pode ser administrativa ou técnica, e que vai desde a falta de exames ou informações que o prestador deveria ter encaminhado até a sugestão de outro tipo de tratamento para o caso, a ser discutido com o prestador.

Pedidos judiciais

Há beneficiários que, insatisfeitos com a negativa de autorização de procedimentos não cobertos pelo seu contrato ou que não integram o Rol da ANS e a TGA, procuram o judiciário para pleitear a realização destes procedimentos. É o que se chama judicialização da saúde. Alguns magistrados até determinam que os planos concedam o que os beneficiários pedem. Porém, nem sempre esta é a melhor alternativa de tratamento para atender às necessidades específicas do beneficiário.

Por isso, o mais adequado diante de uma negativa da Cassi é pedir ao médico assistente as justificativas para a indicação ou uma nova proposta de tratamento. Entrar na justiça contra a Caixa de Assistência, muito embora seja um direito, não garante que o participante receberá o tratamento mais efetivo. E há ainda outro aspecto relevante, diz o gerente jurídico da Cassi, Sandro Roberto dos Santos: “Ao suprir a necessidade individual daquele que propôs a ação judicial, pode haver prejuízo ainda à coletividade dos beneficiários do plano. Isso porque, o gasto judicial com um procedimento não coberto provoca aumento imprevisto na sinistralidade, refletindo assim na elevação do valor das mensalidades e, no extremo, até mesmo na própria viabilidade econômica do plano”.


Por que não autorizar tudo o que é pedido?

Oferecer aos beneficiários todos os tipos de exames, cirurgias e tratamentos disponíveis no mercado de saúde não é o caminho apropriado. Nem todos os serviços de saúde disponíveis têm eficácia comprovada cientificamente, foram amplamente testados ou representam a melhor solução de tratamento. Por isso, a Cassi mantém uma equipe de especialistas de diferentes áreas da saúde para avaliação da pertinência técnica e do custo-benefício na incorporação de procedimentos e tecnologias disponíveis, com base nas melhores evidências científicas.

A relação entre custo e benefício precisa ser considerada também, uma vez que os gestores da Cassi têm o compromisso de preservar o patrimônio da Caixa de Assistência, que pertence aos funcionários do Banco do Brasil associados à Cassi.

* Veja artigo do gerente jurídico da CASSI sobre judicialização na saúde.
* Leia também sobre autorização de procedimentos.


Como consultar a TGA

A Tabela Geral de Auxílios (TGA) da Cassi está disponível no site: em www.cassi.com.br, escolha seu perfil (Associados, Cassi Família ou Prestador) e forneça e-mail e senha para habilitar o espaço “Serviços pra você” e acessar o link da TGA.

Fonte: Site da Cassi

Opinião do Diretor de Saúde - Judicialização e o "não pertencimento"

"Quantos cegos serão precisos para fazer uma cegueira" (Ensaio sobre a cegueira, José Saramago)


Olá companheir@s, amig@s e colegas do Banco do Brasil,

Hoje volto ao tema da judicialização, da sustentabilidade dos planos de saúde da Cassi, principalmente o dos funcionários da ativa, aposentados e pensionistas - o Plano de Associados -, e da questão central do "sentimento de pertencimento" no que tange à característica necessária na relação entre qualquer associação e seus associados.

Eu só estou exercendo um mandato de gestor eleito por trabalhadores em entidade de saúde porque acredito na educação e na formação de pessoas cidadãs cientes de seus direitos e deveres. Se eu não acreditasse na formação política e intelectual de meus pares, eu jamais teria disponibilizado meu nome para concorrer a qualquer cargo de representação. 

O que estamos fazendo há dois anos na Cassi é um grande esforço em dar informações e educar uma população que utiliza um sistema privado de saúde, organizado em autogestão, solidário e igualitário no atendimento aos seus participantes, e que sofre grandes impactos e influências do setor onde opera, o setor de saúde, que vive em meio a crises.

Eu trago nesta postagem (logo abaixo), matéria da grande imprensa que aborda o expressivo aumento da judicialização no setor de saúde pública e privada em nosso país. Eu fico lembrando das frases metafóricas e de profunda sabedoria constantes no livro de Saramago - Ensaio sobre a Cegueira.

Quando o cidadão lê a matéria abaixo, ele é induzido a retroalimentar o problema originário que a matéria está abordando. A judicialização aumenta no setor de saúde, mas a matéria diz que os usuários deveriam reclamar mais e reivindicar mais ainda (sempre na voz de um advogado), e a agência reguladora deveria tomar atitudes na defesa desses usuários, e assim por diante... e La nave va...

Aí a matéria mostra números comprovando o aumento nas demandas de judicialização. Os planos de saúde e o SUS claramente aparecem como os vilões... enfim, é interessante e trágica a auto-alimentação do modelo de aumentar a judicialização. Enquanto isso, os planos de saúde e o SUS vão caminhando para a falência e para o não atendimento dos cidadãos.

"Costuma-se até dizer que não há cegueiras, mas cegos, quando a experiência dos tempos não tem feito outra coisa que dizer-nos que não há cegos, mas cegueiras." (Saramago)

Que se passa?

Estamos tratando de Sistemas de Serviços de Saúde, de organização ou reorganização de sistemas de saúde. Estamos falando de modelos fragmentados e integrados: qual deles vamos estabelecer para cuidar de nossa população assistida? Qual deles tem melhores resultados em saúde e no uso dos recursos? É disto que estamos tratando desde que começamos nosso trabalho na Cassi. 

Este que vos fala, o Diretor de Saúde e Rede de Atendimento da Cassi, uma associação dos funcionários do Banco do Brasil, a maior autogestão em saúde do país, está há dois anos levando para o conjunto da comunidade que assiste, mais de 700 mil participantes, explicações de como funcionam os sistemas de saúde, o modelo hegemônico em que estamos organizados no Brasil - o fragmentado -, centrado nos profissionais de saúde e hospitais, curativo e não inteligente e interligado, cheio de fraudes, desperdícios, abusos por parte de segmentos dos prestadores de saúde na estrutura da Saúde Complementar ao Sistema Único de Saúde (SUS).

Ao mesmo tempo, estamos informando a toda a comunidade BB, inclusive ao próprio banco patrocinador, que indica a metade da gestão desta Caixa de Assistência, que a melhor perspectiva de sustentabilidade da entidade é ampliar e fortalecer o Modelo de Atenção Integral e Estratégia Saúde da Família (ESF), modelo que é baseado em Atenção Primária à Saúde (APS) e na promoção de saúde, prevenção de doenças, reabilitação e recuperação de seus participantes, com o acompanhamento e monitoramento dos assistidos com condições crônicas. E temos que superar "gargalos" do modelo e do sistema que ainda não foram superados. 

A Cassi ainda não deixou de ser uma mera "pagadora" de serviços de saúde como já deveríamos ter nos reorganizado nesses 20 anos de reforma estatutária de 1996

Nos falta ter mais estrutura física e de recursos humanos, mais equipes de família porque temos 142 e já estamos na capacidade instalada (180 mil cadastrados no país), temos que ter investimentos em tecnologia, precisamos de ter Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) do conjunto dos assistidos (mais de 700 mil), temos que estabelecer um Plano de Cargos e Salários (PCS) para os funcionários da Cassi, porque o retrato que temos hoje é que treinamos e preparamos bons profissionais e eles vão embora para o mercado.

Como gestor da rede própria de atenção à saúde - as CliniCassi -, precisamos melhorar as unidades, mudar algumas de lugar, inaugurar outras. Enfim, falta investimento no Modelo Assistencial para atender a mais participantes na Cassi ao invés de serem atendidos na Rede Credenciada. Precisamos estabelecer as parcerias com prestadores estratégicos para orientar as demandas para uma rede referenciada à Cassi. Até para as questões básicas hoje, necessitamos de dinheiro e investimento; não há milagre, e não há como reter o crescimento absurdo das despesas assistenciais que chegam para a Cassi da rede prestadora, mais de 3 bilhões de reais. 

Aliás, se não houver um pacto de gestão e normas adequadas que nos permitam gerir a área em que somos responsáveis, também não conseguiremos sequer definir as equipes de trabalho para nossos projetos.

Conseguiremos nesta discussão de sustentabilidade atual estabelecer o caminho para superar os gargalos estruturantes e avançar no modelo integrado?

E a grande questão que faço a mim mesmo e aos meus pares, lideranças e interlocutores nestas negociações que começamos em 2015 e estamos para concluir (espero) é se vamos poder avançar no modelo ou se vamos ficar pelo meio do caminho.

Na nossa opinião de gestor eleito da Cassi, se não pudermos fazer o que estamos apresentando como perspectivas de avanços nos próximos anos, a Cassi e qualquer outra autogestão, além de vários planos até do mercado, não conseguirão sobreviver com os problemas exponenciais que existem no crescimento desordenado das despesas assistenciais que os segmentos de Saúde Complementar repassam aos planos privados (Saúde Suplementar). A judicialização é um dos casos, fator pesado, mas tem outros. Temos explicado isso em nossos textos, boletins e palestras.

Tenho percorrido o Brasil, todas as bases sociais da Cassi e do BB para envolver gestores e representantes da comunidade no processo de melhor informação e educação em saúde e no conhecimento pleno do que é a Cassi, como ela funciona e qual a melhor forma de utilizá-la e, na nossa opinião, não é judicializando contra a Caixa de Assistência.

Não vou me alongar mais. 

Abraços a tod@s os meus pares da classe trabalhadora, tão necessitada de assistência à saúde por viver num mundo de caos. E não sei se meus pares, nós todos, sairemos vitoriosos em nossas lutas, mas temos que manter o bom combate.

William Mendes

Diretor de Saúde e Rede de Atendimento (mandato 2014/18)

(matéria da imprensa)

Judicialização se mantém como gargalo no setor

Volume de processos contra o SUS ou contra os planos de saúde mostra que relação com clientes ainda está longe de ser tranquila.

Um levantamento feito pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo em março de 2014 mostrou que, na época, a Secretaria estava envolvida em mais de 39 mil demandas judiciais. Somente em 2013, essas demandas geraram um gasto de mais de R$ 900 milhões. No mesmo ano, um levantamento feito pelo Ipea Data mostrava que tinham sido abertas mais de 220 mil ações judiciais no Brasil, todas com o objetivo de obter medicamentos e dispositivos médicos. 

Para o advogado especialista em questões de saúde, Vinícius Zwarg, sócio do Emerenciano, Baggio & amp; Associados, a quantidade de pessoas que se sentem desassistidas no Brasil continua muito grande. Ele comenta que um estudo realizado pelo escritório mostra que, entre 2014 e 2016, houve um crescimento de 25% nas reclamações em relação aos serviços de saúde prestados pelos 20 maiores planos de saúde do País. 

O comparativo, feito com base nos registros do site Reclame Aqui, revela que foram 20.737 reclamações em 2014 e que, no primeiro semestre deste ano, o volume era de 13.038. Para Zwarg, o maior vilão aqui é a chamada negativa de atendimento. “A grande maioria das pessoas que vai ao Judiciário teve negativa de atendimento em situações dramáticas, após pagar 20 ou 30 anos de planos de saúde”, afirma. 

E este número poderia ser ainda maior. O advogado lembra que muitas pessoas acham injusto demandar seus planos de saúde e outras ainda têm medo de represálias. “Elas não percebem que já estão vivendo uma represália”, diz, justificando a existência de uma grande demanda reprimida no mercado. 

O mesmo ocorre contra o Sistema Único de Saúde (SUS), em que o maior problema é o acesso a medicamentos. “O estatuto do idoso obriga o Estado a fornecer medicamentos e, na prática, vemos que em muitos casos não há tratamento disponível. Há uma série de medicamentos caríssimos que só são conseguidos por meio de medidas judiciais”, comenta. Zwarg elogia o trabalho realizado pelos Procons, mas reconhece que esta não é a instância comumente procurada pelos consumidores. 

“A grande verdade é que há um problema crônico de gestão, que se vê na regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Um exemplo é o fim dos planos individuais que obriga as pessoas a entrarem em planos coletivos por adesão em condições muito diferentes do que ela tinha no original”, diz. Por conta disso, ele acredita que os processos devem continuar aumentando.

Negociações 

Se de um lado existe a perspectiva de que as disputas entre pacientes e o SUS, ou os planos de saúde, aumentem, de outro a ANS vem trabalhando para tentar criar novos canais de entendimento entre as partes. A diretora de fiscalização do órgão, Simone Freire, explica que as demandas que chegam ao Judiciário se dividem entre regulatórias e não regulatórias. 

As primeiras tratam de clientes que vão à Justiça pedir cobertura de algo que está de fato previsto no rol de procedimentos ou no contrato firmado com as operadoras de saúde. “São ações que tratam de serviços que deveriam ter sido entregues e, por algum motivo, não foram”, explica. No segundo grupo estão as ações que buscam serviços não previstos. “As ações não regulatórias estão crescendo bastante, não só na medicina privada, mas também contra o SUS”, alerta. 

Não por acaso, somente em 2015 foram registradas mais de 100 mil reclamações regulatórias na ANS. Quando isso acontece, abre-se a oportunidade de a operadora responder ao cliente e, com isso, evitar a judicialização. Segundo Simone, o índice de soluções chega a 90% nesses casos. “Podemos dizer que 90 mil pessoas não chegam à Justiça por conta dos acordos firmados aqui”, avalia. 

Além da intermediação eletrônica, a Agência vem desenvolvendo há alguns anos uma iniciativa de aproximação com os tribunais de Justiça, estabelecendo acordos de cooperação que façam chegar ao Judiciário o entendimento técnico das causas em julgamento. “A saúde é uma questão muito sensível para que juízes decidam sem apoio técnico”, afirma. 

Como exemplo, ela lembra que, se um advogado diz que uma pessoa pode morrer se não receber determinado tratamento, o juiz não tem como julgar se aquilo é verdade ou não, e acaba concedendo. Um acordo firmado com o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) agora garante suporte técnico a juízes de todo o País. 

Para Simone, esse é um trabalho que deve começar a dar resultados em alguns anos. Ela explica que os acordos estão sendo firmados com bastante rapidez e, mais que isso, encontrado muito interesse por parte do Judiciário. 

Do lado dos clientes, a Agência vem procurando aprimorar a relação entre pacientes e operadoras. Um exemplo foi a resolução normativa que busca qualificar o atendimento do paciente, o que significa que operadoras de grande porte são obrigadas a ter atendimento presencial, a fornecer protocolos de atendimento na hora do contato e, em caso de negativa de atendimento, devem fazê-lo por escrito e em linguagem clara. “As pessoas precisam de tratamento humanizado quando cuidam de doenças e também precisam buscar o entendimento com suas operadoras, depois conosco, deixando o Judiciário realmente para o litígio e questões de urgência”, conclui. 

A grande maioria das pessoas que vai ao Judiciário teve negativa de atendimento em situações dramáticas após pagar 20 ou 30 anos de planos de saúde. (O Estado de São Paulo)

Opinião e agenda do Diretor de Saúde da Cassi (no DF)

Olá companheir@s, amig@s e colegas do Banco do Brasil,

Estamos iniciando mais uma semana de trabalho na gestão de nossa Caixa de Assistência dos Funcionários do BB, a maior autogestão em saúde suplementar do país, gerida em modelo compartilhado entre o patrocinador-patrão, o Banco, e os associados, os funcionários da ativa, aposentados e pensionistas, que elegem a metade da direção.

Lendo agora pela manhã as notícias do setor de saúde, ficamos cada vez mais convencidos das melhores estratégias que devemos seguir para fortalecer a Cassi naquilo que ela é, uma operadora de saúde cujos clientes são os próprios associados. 

Temos que avançar no Modelo de Atenção Integral à Saúde, cuidando através da Estratégia Saúde da Família (ESF), ao menos, as mais de 400 mil vidas do Plano de Associados, cuja receita é fixa (porcentagem da remuneração dos associados), porque a crise no setor está dilapidando tanto o Sistema Único de Saúde (SUS), quanto as operadoras de autogestão, com graves problemas externos que afetam as finanças e a sustentabilidade das entidades como, por exemplo, a judicialização, medicamentos de auto custo, e a organização às vezes cartelizada dos fornecedores de serviços de saúde (hospitais e cooperativas de médicos), além da indústria de medicamentos e diagnoses que estão se dando bem mesmo na crise da economia e do setor de saúde, porque cada vez se receita mais remédio e se pede mais exames.

Vejam abaixo um exemplo de como nem todos no setor estão sofrendo consequências idênticas com a crise, porque há fatores que desequilibram os serviços de saúde como a judicialização, que faz com que planos de saúde e operadoras forneçam medicamentos por liminar independente de estarem previstos nas coberturas do Rol obrigatório da ANS ou do próprio plano contratado. São centenas de milhares de reais todos os meses que estão inviabilizando as finanças dos planos de saúde coletivos, que deveriam atender ao conjunto da população assistida.

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"Matéria de grande imprensa - Contratação: Indústria farmacêutica - Fora da curva

 
A indústria farmacêutica está conseguindo se equilibrar em meio à crise, de acordo com o Ministério do Trabalho. Entre janeiro e abril, foi um dos raros setores que registraram saldo positivo na contratação de mão de obra: 965 admissões (7.239 contratados ante 6.274 demitidos). Dois anos atrás, porém, esse saldo era de 3074 trabalhadores. Mais: segundo dados inéditos da IMS Heath, entre abril de 2015 e abril deste ano, o setor vendeu mais 6,5% em unidades e mais 12% em reais (o IPCA foi de 9,3% no período). (O Globo-05.06)"
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Esse exemplo acima é um dos vários que temos explicado para a comunidade Banco do Brasil sobre as consequências externas da crise da saúde nas finanças da Cassi e nas dificuldades de Rede Credenciada e especialidades no atendimento de nossos participantes. 

Promoção de saúde e prevenção de doenças é a melhor estratégia, ainda mais para populações estáveis por décadas em um plano de autogestão

A melhor solução, mesmo com a crise que há lá fora da comunidade BB e da Cassi, é ampliar a cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF), baseada na Atenção Integral, porque mesmo tendo dificuldades de estrutura de saúde no país inteiro, até nas capitais e muito pior nos interiores, ao termos uma população conhecida através de mapas epidemiológicos e censos demográficos, teremos melhores soluções de atender nossa população Cassi. Tenho explicado aos gestores do BB que podemos nos sair melhor que outros planos de saúde privados porque vamos cuidar por décadas dos mesmos bancários e familiares.

Deixo ao final desta postagem, para maiores informações dos interessados, uma matéria da grande imprensa a respeito do caos que a judicialização está trazendo ao sistema público e o efeito é idêntico ao do setor privado.

Estamos muito focados em aumentar essas informações essenciais sobre o setor, sobre a Cassi, sobre nosso modelo de saúde para adequar as expectativas sobre o funcionamento de nossa Caixa de Assistência junto ao gestores do BB nos Estados, junto às entidades representativas e aos associados, nossa razão de ser.

Evitem reclamações na ANS e demandas judiciais antes de conversarem com a Cassi nos canais disponíveis e buscando apoio dos Conselhos de Usuários em todos os Estados e as entidades representativas também, porque é melhor para tod@s nós essa aproximação Cassi/BB/entidades representativas/associados.

NEGOCIAÇÕES E DÉFICIT - Estamos aguardando por parte dos patrocinadores Banco do Brasil e representações sindicais e associativas nacionais dos associados, a volta das mesas de negociação que tratam do déficit do Plano de Associados. Estamos à disposição para contribuir com o nosso conhecimento de gestores da Cassi e com a nossa opinião de representantes eleitos.

Abraços e boa semana a tod@s,

William Mendes

Diretor de Saúde e Rede de Atendimento

AGENDA DE TRABALHO DA SEMANA

Nesta semana, nossa agenda é em Brasília. Ao longo da semana, vamos atualizando a nossa prestação de contas do mandato.

Matéria: Impactos da judicialização da saúde 

Decisões judiciais elevam custo de cirurgias e congestionam UTIs
Os gestores públicos se queixam de que a crescente judicialização atrapalha o planejamento das políticas. 

Segundo Humberto Fonseca, secretário de Estado da Saúde do Distrito Federal, o preço de produtos tende a ficar, por exemplo, mais alto.
Uma prótese que normalmente é comprada a R$ 20 mil pode chegar a R$ 80 mil para atender à urgência da demanda judicial. 

"Isso prejudica todo o nosso planejamento em saúde. Para fazer cumprir esses mandatos, deixamos de atender outras prioridades", diz.
No Distrito Federal, em 2015, a Secretaria de Saúde recebeu 1.711 mandados judiciais para vaga em leito de terapia intensiva e 824 para cirurgias e outros procedimentos. Segundo Fonseca, na maioria dos casos de cirurgias judicializadas, não há risco iminente de morte. 

No Estado de São Paulo, entre as demandas atendidas por força da lei, há desde cirurgias cardíacas e de redução de estômago a decisões (quatro no total) que determinam a inscrição de pacientes na lista de transplantes sem a avaliação de equipe médica especializada, o que fere uma política nacional em vigor há 20 anos. 

Em relação às cirurgias cardíacas infantis, por exemplo, há hoje 2.500 crianças na fila de espera –metade de outros Estados. Os serviços de saúde do Estado têm condições de atender 1.250 por ano. 

"É uma cirurgia complexa, não há cirurgiões-cardiologistas infantis suficientes e são poucos os hospitais que oferecem", diz David Uip, secretário de Saúde. 

Segundo ele, a forma como as liminares são cumpridas pode trazer mais prejuízos do que benefícios: "Não sabemos se a criança tem realmente indicação para a cirurgia naquele momento, se a transferência de um hospital para o outro não aumenta o risco de morte". 

Ações na Justiça disparam e elevam despesas públicas 

O número de ações judiciais para acesso aos serviços públicos de saúde e educação disparou no Brasil. 

As decisões, que autorizam os beneficiados a "furar" longas filas de espera, têm acirrado o debate sobre como repartir os recursos das políticas sociais, em um momento de restrição severa de gastos pelos governos federal, estaduais e dos municípios. 

Dados inéditos da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo mostram que o número de internações, cirurgias e procedimentos no SUS feitos por ordem da Justiça quintuplicou entre 2010 e 2015, passando de 520 para 2.752. 

As matrículas em creches e pré-escolas públicas do município de São Paulo seguiram a mesma tendência. Números levantados pela Secretaria de Educação a pedido da Folha indicam que as decisões judiciais nesse sentido saltaram de 13.891, em 2013, para 20.719 no ano passado. 

Já no Distrito Federal, elas aumentaram de 674 em 2014 para 1.231 em 2015. 

CONFLITO DISTRIBUTIVO 

Essa crescente judicialização é polêmica porque, embora responda a uma demanda legítima, pode, segundo especialistas, privilegiar o atendimento a setores mais bem informados da sociedade, deixando as camadas muito vulneráveis para trás. 

"A judicialização mostra que temos um conflito distributivo. Precisamos ter um debate sobre o que é prioritário", diz Sandro Cabral, especialista em estratégia do setor público do Insper. 

Dados do setor de saúde ilustram bem esse dilema. 

O estoque de ações perdidas pelo Estado que atualmente é atendido soma 47,8 mil, gerando uma despesa adicional de R$ 1 bilhão por ano à Secretaria da Saúde. 

Desse valor, R$ 900 milhões se destinam a remédios de alto custo para menos de 2.000 pessoas. Essa despesa supera, por exemplo, os R$ 600 milhões gastos por ano no programa normal de assistência farmacêutica, que atende 700 mil pacientes. 

Segundo o governo paulista, apenas 13% dos processos que tramitam no Estado têm como origem a Defensoria Pública–que atende pessoas com renda familiar mensal de até, aproximadamente, três salários mínimos. 

"A grande maioria é ingressada por advogados particulares e se baseia em laudos e prescrições de médicos privados", diz David Uip, secretário de Estado da Saúde. 

No caso da educação infantil, segundo o defensor público Alvimar Virgílio de Almeida, a instituição tem feito, no município de São Paulo, cerca de 50 atendimentos diários relacionados a pedidos de vaga ou de transferências. 

"Dentro da baixa faixa de renda que atendemos, temos demanda tanto das pessoas mais vulneráveis quanto das menos. É óbvio que, entre os mais vulneráveis, existe uma demanda reprimida até por desconhecimento do direito." 

Para representantes do setor educacional, não está claro que os mais pobres sejam os principais beneficiados pela judicialização.
"Acredita-se que aquelas crianças de famílias em situações mais vulneráveis são as que menos recorrem a esse tipo de recurso. Podemos estar diante de um sistema com maior segregação social", diz Aléssio Costa Lima, presidente nacional da Undime (União Nacional dos Dirigentes Municipais de Educação). 

REDISCUTIR A LEI 

Segundo especialistas, o que está em debate não é o mérito das decisões favoráveis da Justiça. O acesso à educação básica e à saúde, no Brasil, é garantido pela lei. 

Mas, diante dos recursos escassos do setor público e das dificuldades de gestão, a legislação talvez precise ser reinterpretada e rediscutida.
Para o advogado Octávio Luiz Motta Ferraz, professor da faculdade de direito Dickson Poon e afiliado do Brazil Institute, ambos do King's College de Londres, no caso da saúde, por exemplo, há um equívoco entre os juristas brasileiros na forma de interpretar o direito ao acesso.
"O Judiciário não aumenta o Orçamento num passe de mágica, mas redistribui o Orçamento limitado. Se os litigantes fazem parte de um grupo que não está na base da pirâmide, o efeito dessa redistribuição é regressivo." 

No Rio Grande do Sul, onde existe uma ação de aproximação entre os gestores de saúde e os juízes, já houve uma redução expressiva do número de ações judiciais em saúde: de 13.926, em 2013, para 6.685, em 2015. 

Em abril último, o CNJ (Conselho Nacional de Justiça) e o Conass (Conselho Nacional de Secretários de Saúde) realizaram um fórum para discutir o tema. Uma das ideias debatidas foi a criação de uma equipe médica para assessorar os juízes. 

Para o desembargador Renato Dresch, membro do Fórum do CNJ, o juiz não pode negar o pedido de um doente. "Ele não entende de medicina. Se há um documento indicando risco de vida, irá atender." Segundo ele, é importante que as secretarias de Saúde utilizem notas técnicas para embasar sua defesa (Folha de S.Paulo-05.06)

Opinião e agenda do Diretor de Saúde (no DF)

Olá companheir@s, amig@s e colegas do Banco do Brasil,

Nesta semana de trabalho, estarei em Brasília.

Na segunda-feira tivemos aquele longo dia de trabalho com leitura da pauta da reunião semanal da Diretoria Executiva da Cassi. Para a reunião desta terça, foram mais de 30 itens, além de duas outras atas com dezenas de itens avaliados na semana anterior pelo nosso Conselho Deliberativo. 

Comecei as leituras bem cedo na segunda, e além de um intervalo de algumas horas para me reunir com diversos gestores nossos da Cassi que se encontram em Brasília para um seminário da Unidas (União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde), fui terminar o estudo da pauta à 1h da manhã desta terça.

Como temos explicado para o conjunto dos associados, para suas entidades representativas da ativa e aposentados e para o nosso copatrocinador Banco do Brasil e seus gestores nos Estados, a crise no setor saúde está com tendência a ser de longo prazo e quanto mais nós todos da comunidade BB nos unirmos para fortalecer a nossa autogestão Cassi e mantermos os direitos em saúde que temos, além de educar melhor nossa população de mais de 700 mil vidas para o uso adequado da Cassi, melhor será para todos nós.

As informações desta semana em relação ao setor dão conta de que só nos últimos 12 meses, mais de 1,3 milhão de pessoas deixaram de ter plano de saúde e o setor que já teve 52 milhões de participantes há dois anos, está agora com 48,8 milhões de pessoas. Todo o restante da população brasileira, ou seja, mais de 150 milhões de cidadãos, têm o SUS como única forma de atendimento às suas demandas de saúde.

Outro dado do setor chama a atenção: o gasto com judicialização no setor dobrou em 2 anos. Essa conta é e será impagável para qualquer plano de saúde. A justiça tem mandado os planos cobrirem eventos que não estão previstos, mandam os planos fornecerem medicamentos de meio milhão de reais que sequer são autorizados no Brasil e por aí vai. Tem participante da Cassi que pede milhares de reais de "dano moral" em eventos dos quais muitas vezes a Cassi não é culpada por não ter naquela região nenhum prestador de serviços de saúde. Falta mais diálogo entre todos e eu tenho pedido que as pessoas conversem mais e busquem soluções dialogadas nas Unidades Cassi.

Eu tenho percorrido o país, visitado os gestores do nosso copatrocinador BB e pedido apoio para atuarmos fortemente com os 100 mil participantes da ativa, porque as pessoas são carentes de informações sobre o que é a Cassi, como funciona o nosso modelo de saúde de prevenção e promoção de saúde, os porquês de não termos às vezes rede credenciada ou especialistas nas regiões etc. Já fomos em 2016 em nove Estados para conversar com o Banco, com as entidades representativas e atuar em defesa da Cassi e dos próprios associados e familiares, que são vítimas da crise e das fraudes do setor de saúde.

Também fiz esse trabalho informativo ao longo desses dois anos de mandato como Diretor de Saúde eleito, inclusive nas Conferências de Saúde onde falamos com mais de 3 mil associados em 2015. Vamos seguir buscando unidade entre todos da comunidade BB porque a Cassi é importante demais para nós. E afirmo com convicção que a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Sistema Integrado de Saúde são as melhores perspectivas para o uso adequado dos recursos da Cassi e atendimento de qualidade aos associados. MAS EU PRECISO DE INVESTIMENTO PARA AMPLIAR A COBERTURA DO MODELO AO CONJUNTO DA POPULAÇÃO CASSI.

Por fim, é fundamental que a Contraf-CUT e a Contec, junto com as demais entidades representativas convidadas à mesa, contatem o Banco do Brasil para retomarmos as negociações para encontrarmos uma solução para o custeio e a sustentabilidade de nosso plano de saúde dos funcionários, o Plano de Associados.

Eu sigo à disposição para opinar e dar minhas contribuições no que entendo ser o melhor para os associados e para a nossa Caixa de Assistência.

Boa semana a todos os meus pares da classe trabalhadora.

William Mendes
Diretor de Saúde e Rede de Atendimento (eleito)

Post Scriptum (quarta, 4 de maio, 22:20h):

Olá pessoal,

Nesta quarta 4, trabalhamos na sede da Cassi até umas 19h. Tivemos a continuação da reunião de Diretoria Executiva que começou na terça. Também tive outras reuniões de trabalho.

Na terça 3, saí da Cassi às 17h. Decidi trabalhar só 8 horas porque estava bem esgotado.

Nesta quinta, terei agenda cheia também.

Boa noite a tod@s,

William Mendes

Post Scriptum (sábado, 7 de maio, 15:45h):

Na quinta e sexta, trabalhamos em Brasília também. 

Na quinta, tivemos uma boa videoconferência com nossos gestores nos Estados para abordar diversos temas de gestão na Cassi. Agradecemos mais uma vez a parceria com o BB e a Gepes DF por partilhar o espaço para as videoconferências.

Ainda na quinta de manhã, tivemos reunião entre os diretores indicados e eleitos. Nesta semana, foram três dias de debates na Diretoria Executiva.

Na sexta, tomei um café da manhã com liderança política da comunidade BB para fortalecer o apoio à nossa luta pela Cassi e pelos associados que representamos e à tarde trabalhamos na sede da entidade.

Trabalhamos a semana toda em Brasília e na semana que vem teremos uma agenda inversa, com ida a vários locais no interesse da nossa Cassi.

William Mendes

Diretor de Saúde e Rede de Atendimento (eleito)

Opinião: As autogestões e as RN 259/268 (Garantia de Atendimento)

O setor de saúde suplementar tem passado por uma grave crise de sustentabilidade nos últimos anos. O segmento é composto por empresas e planos de saúde organizados na forma de Medicinas de Grupo, Seguradoras, Cooperativas Médicas, Autogestões e Filantropias, e contém empresas que visam lucro e outras que não visam lucro como as autogestões e filantropia. O setor que visa lucro, lida melhor com várias crises estruturais e conjunturais do “mercado de saúde”, pois repassam os custos maiores que a inflação oficial para as mensalidades e vão sobrevivendo com isso, mesmo que seja expulsando os clientes que não conseguem mais pagar (quase meio milhão de vidas só no último ano).

As autogestões cuidam de 5,5 milhões de vidas e têm características específicas e diria que deveriam ser olhadas com atenção e um certo “carinho” pelos governos e agências reguladoras porque cuidam de populações mais idosas que a média do setor privado que visa lucro e não têm a liberdade de escolher seu público (clientes), pois elas pertencem aos trabalhadores das empresas, muitas delas públicas e nacionais, e onde há um trabalhador prestando serviço há a necessidade de atendê-lo, mesmo com pouca ou nenhuma estrutura de saúde naquele local.

Vamos abordar aqui nossa opinião sobre um tema que tem impactado muito nas Redes Credenciadas das operadoras de saúde, como a Cassi e demais empresas. A resolução de Garantia de Atendimento (GA). Apresentamos aqui ponderações e preocupações sobre o dispositivo Garantia de Atendimento, concebido e implementado pela ANS - por intermédio das RN 259 e 268 de 2011 –; e normatizadas na Cassi.

A primeira constatação que temos é que a diretriz contida na Norma da ANS tem sua pertinência - enquanto princípio -, tendo em vista que é necessário assegurar à "parte mais fraca”, ou seja, usuários de planos de saúde, que o sistema de saúde suplementar viabilize os atendimentos que se fazem necessários; e que constam no contrato do produto como integrantes do conjunto de serviços pactuados.

Encerra-se, contudo, neste ponto - o princípio a ser almejado - o acerto das Resoluções Normativas.

No restante, o que se observa é um conjunto de obrigações para uma das "partes fortes” da relação, ou seja, as operadoras, e nenhuma obrigação para qualquer outro integrante do sistema, que também é composto por hospitais, profissionais de saúde, empresas de exames e diagnose etc.

Embora este comportamento da Agência Reguladora - o de apresentar obrigações apenas para a operadora - não possa ser considerado inédito, particularmente no caso das Garantias de Atendimento, tal conduta tem o potencial de desintegrar expressivamente as relações comerciais e o poder de negociação na saúde suplementar.

Ao estabelecer prazos para garantir os atendimentos e exigir que eles ocorram a qualquer preço dentro deste limite, a opção "a qualquer preço" gerou uma inovação no mercado de saúde até então inexistente: a de que o prestador de serviços, em dadas condições, conseguirá aplicar cobrança particular a seus clientes sem risco de inadimplência, pois a operadora terá obrigação de pagar. Situação confortável para o prestador e para o cliente, que não terão que discutir entre si preço do serviço. Um não precisará temer cobrar o que bem lhe aprouver – pois não haverá risco de ofender o cliente, nem de lidar com inadimplência após prestar o serviço. E o outro, não precisará passar pelo desgaste de negociar ou pelo constrangimento de informar que sua situação econômica não o permite honrar o preço. Tal condição torna confortável para a maioria dos atores de um sistema de serviços – que, em última instância, também é regido por princípios da economia - não se submeterem a relações reguladoras de preço, custo, valor de trabalho e equivalência. A maioria, menos um, as operadoras de saúde. Portanto a medida, sem novas regulamentações para sua operacionalização, possui o potencial de destruir as relações negociais e o equilíbrio econômico na saúde suplementar.

O artigo 4º da RN 259 estipula que a GA pode ser acionada a partir de uma "indisponibilidade" do prestador integrante da rede assistencial. Porém não conceitua ou delimita essa indisponibilidade. Portanto, basta que o prestador não se disponha a atender o participante no prazo de dias estipulado no Artigo 3º para que uma GA possa ser acionada. E para que qualquer preço pelo serviço seja considerado obrigação da operadora.

As Resoluções Normativas também não conceituam suficientemente “Especialidade Médica” (Art. 3º RN 259). Isso tem dado margem para que subespecialidades e/ou especialidades, não formalizadas como tal junto aos órgãos de classe médicos, tenham o mesmo tratamento quando há demanda por GA as envolvendo. Uma subespecialidade obviamente possuirá menos agendas disponíveis e menos profissionais que apresentam tal classificação. Pelo próprio motivo de sua existência e pelo modo como é organizado o sistema de serviços de saúde, a premência da intervenção de tais profissionais num processo de assistência dentro de uma população é relativizada, tornando-se uma distorção agrupá-los, por omissão de norma, no mesmo limite de prazo dado às especialidades relacionadas pela ANS.

Para exemplificar: um ortopedista especialista em articulações de membros superiores é chamado em determinado momento do processo assistencial, seguindo uma cadeia lógica de investigação e encaminhamento entre os níveis de atenção à saúde, de maneira que não é incomum e nem afeta o processo de acompanhamento/tratamento se esta avaliação ocorrer após os citados 21 dias. Por serem poucos os profissionais voltados para esta subespecialização, não é de se surpreender que mesmo uma consulta particular não tenha como ocorrer em prazo inferior a este. No entanto, por haver um hiato na legislação sobre estas particularidades, a operadora terá que garantir o cumprimento do prazo. Assim, mesmo tendo eventualmente uma solução em sua rede credenciada, e mesmo não sendo necessário que o atendimento se faça dentro do limite da RN, a operadora terá que se submeter a condições negociais desfavoráveis e agendamentos de difícil execução para evitar multas e sanções.

Nos casos dos contratos que preveem o expediente do reembolso (Art. 9º e seus parágrafos RN 259) para as situações de insuficiência de rede, o texto deixa ambíguo e superficial se, ainda assim, mesmo o “comprador” tendo assumido que haverá hipoteticamente ou concretamente tais ações, vemos que o acionamento da GA ocorre como se assim não o fosse, à medida em que remete aos artigos 4º, 5º e 6º, fazendo uso do termo “descumprimento”. Ao tratar das regras de coparticipação previstas, tem o texto a mesma superficialidade. E, de novo, na dúvida, testemunhamos os posicionamentos favoráveis à execução de GA sem maiores coobrigações pecuniárias a ninguém senão à própria operadora.

Como os referidos hiatos legislativos e normativos, por ora, geram comodidades a todos os outros atores do sistema e desconforto/contradições apenas às operadoras, caberá a elas tomarem a iniciativa de elaborar proposições de mudanças e complementos legislativos/normativos; além de criar frentes de apoio para influenciar em priorização, estudo e acatamento de tais sugestões.

A proposição deverá envolver revisão/conceituação dos termos utilizados nas RN, além da inclusão de conceitos omitidos (“indisponibilidade”; “disponibilidade”; “especialidades”; “subespecialidades”; “necessidade”; “urgência” etc.).

Também precisará ajustar e esclarecer, de modo explícito e formal, as referências a serem aplicadas nos casos em que há previsão de reembolso e coparticipação nos contratos da operadora com os clientes, pois o texto não é suficientemente assertivo quanto a tais operacionalizações. E dá margem a responsabilizar a operadora quando configurada a “indisponibilidade”.

A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil se coloca à disposição para contribuir nesse movimento de melhorar e fortalecer a RN 259/268 no seu princípio, proteger os usuários de planos de saúde, mas corrigindo o efeito colateral que a norma trouxe na relação das operadoras com os prestadores de serviços de saúde. Essa melhoria deve ser feita envolvendo outras entidades do setor, para constituir a proposição de complementação redacional da legislação, bem como mobilizar o poder legislativo para as correções de percurso necessárias em Resoluções e Leis. Temos a condição e a competência para fazê-lo. E temos necessidade de fazê-lo.

William Mendes
Diretor de Saúde e Rede de Atendimento da Cassi (eleito)

Opinião: Judicialização, tudo e todos contra os planos de saúde, inclusive os sérios?

(Atualizado em 06/12/16, às 0:59h)

COMENTÁRIO SOBRE MATÉRIA (FSP) QUE ABORDA JUDICIALIZAÇÃO NA SAÚDE

Vejamos a afirmação do coordenador de uma recente pesquisa que mostra que a judicialização no setor de saúde suplementar está dando ganho de causa para 9 em cada 10 demandas de usuários de planos de saúde:

" 'O perfil de problema que leva à Justiça está em constante movimento e tem a ver com lacunas da regulação. Antes, foi a Aids. Hoje aparecem câncer, doenças cardiovasculares', diz Mario Scheffer, professor da USP e coordenador da pesquisa" (matéria completa abaixo. Todos os sublinhados são destaques meus no texto)

Tenho a mesma opinião do presidente da FenaSaúde, Coriolano, que também não concorda com uma das conclusões do estudo, onde a judicialização teria relação com "lacunas da regulação". 

A própria matéria e a ampla maioria das sentenças favoráveis aos usuários e contra os planos de saúde estão deixando claro que as decisões contra as operadoras de saúde estão ao arrepio dos contratos de cobertura dos planos e mandando fazer procedimentos ou fornecer materiais e medicamentos que não estão previstos na regulação e legislação em vigor (ANS). 

Se essa tendência não for revista, com urgência, não vai sobrar um plano de saúde coletivo sério nos próximos anos, com mensalidades possíveis de serem pagas, e a amplíssima maioria dos milhões de usuários terá que ir/voltar para o SUS porque não terão como pagar os custos rateados coletivamente por pagar decisões da justiça para casos individuais não previstos nos contratos, legislação e custo dos planos.

Estamos atuando como gestores de um plano de saúde de trabalhadores no modelo de autogestão (que não visa lucro), a Cassi, onde fomos eleitos em 2014, e à medida que fomos conhecendo os problemas do setor de saúde, que passa por grave crise por motivos como esse da matéria abaixo, percebemos que é muito importante fortalecer o modelo assistencial de nossa Caixa de Assistência, baseado em fazer promoção de saúde e prevenção de doenças, porque se usa melhor os recursos coletivos disponíveis.

No entanto, não há milagre que dê conta da esquizofrenia que vive o setor saúde com problemas estruturais e conjunturais como os que cito a seguir:

- inflação médica com o dobro dos índices oficiais; 

- judicialização que cria despesa assistencial não prevista nos contratos e legislação; 

- rede hospitalar atuando com cheque em branco ao internar pacientes dos planos conveniados; 

- a resolução (259/268) da ANS, de Garantia de Atendimento (GA), cujo objetivo correto era não deixar usuários desassistidos, mas que teve como consequência negativa uma desorganização negocial na relação operadoras de saúde/rede credenciada, porque os planos de saúde não estão mais conseguindo credenciar profissionais de saúde, clínicas e cooperativas de médicos, pois a Resolução acaba obrigando os planos a pagarem o valor que eles quiserem em suas consultas;

- as fraudes absurdas de fornecimento de OPME, materiais e medicamentos e a forma de organização praticamente em monopólio em que estão organizados os setores de exames e diagnose no país;

- a falta de ética de alguns segmentos ou profissionais na área da saúde. (Felizmente há uma imensidão de empresas do setor de saúde e profissionais corretos e focados na saúde das pessoas);

- e o mais importante nessa discussão da (in)sustentabilidade no setor de saúde: a mudança cultural e estrutural do modelo de saúde atual, focado na doença e na cura caríssima dela e não na prevenção e cuidado das pessoas, coletivamente, ao longo da vida.

No nosso caso, a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi), é necessário unidade e parceria entre todos da Comunidade BB - os associados e seus familiares, as entidades representativas e o patrocinador Banco do Brasil -, para encontrarmos uma solução de equilíbrio financeiro no Plano de Associados, e todos juntos, focarmos na próxima década a ampliação da cobertura do modelo assistencial, baseado na Estratégia Saúde da Família (ESF).

William Mendes

Diretor de Saúde e Rede de Atendimento

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(Matéria da FSP de 18/01/16, segunda-feira)

Paciente ganha 9 em cada 10 ações contra plano

Marcio teve negada uma cirurgia para retirar um tumor no cérebro. Luciene, obesa mórbida, uma operação para reduzir o estômago. A Walter foi vetada uma radioterapia mais precisa. 

Em comum, todos tiveram procedimentos negados pelos planos de saúde, recorreram à Justiça e ganharam as ações. 

Estudo da USP mostra que 92,4% das decisões judiciais contra planos de saúde da cidade de São Paulo favoreceram o paciente. Em 88% delas, a demanda foi atendida na íntegra; em 4%, parcialmente. A pesquisa avaliou todas as 4.059 decisões de segunda instância proferidas pelo TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) contra planos coletivos entre 2013 e 2014. 

Cerca de 60% dos paulistanos possuem planos de saúde —desses, 5,2 milhões têm planos coletivos, que representam 83% do mercado. 

A exclusão de coberturas foi a principal causa das demandas (47,6%).
O empresário Walter Carmona, 58, acionou a Justiça em 2014. Ele teve indicação médica de uma radioterapia mais avançada (IMRT) para tratar um tumor de próstata reincidente. O plano alegou que isso não estava no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). 

O empresário entrou com ação judicial, e no dia seguinte foi concedida uma liminar determinando a realização do procedimento. Depois, o TJ ratificou a decisão. 

"Eles [planos] só entendem a língua das liminares. Queriam que eu aceitasse um tratamento inferior", afirma. 

Carmona paga R$ 10 mil por mês ao plano (tem mulher, mãe e três filhos como dependentes). O tratamento custou R$ 30 mil para a operadora. 

MAIS VETADOS 

Tratamento para câncer é o segundo procedimento mais vetado pelos planos (15,6%), atrás das cirurgias (34%), segundo o estudo. Entre as terapias, a radioterapia lidera nas negativas. 

"O perfil de problema que leva à Justiça está em constante movimento e tem a ver com lacunas da regulação. Antes, foi a Aids. Hoje aparecem câncer, doenças cardiovasculares", diz Mario Scheffer, professor da USP e coordenador da pesquisa. 

Os planos de saúde dizem que muitos pedidos não estão previstos em contratos ou na lei que rege o mercado. Os juízes, porém, estão levando em conta outras legislações, como CDC (Código de Defesa do Consumidor), e súmulas do STJ (Superior Tribunal de Justiça) e do próprio TJ-SP. 

"A ANS tem resistido em aplicar os ditames do CDC, mas a Justiça tem mostrado que isso precisa mudar", afirma Scheffer. A ANS diz considerar o CDC na regulação. 

Segundo o professor, é possível considerar as decisões do TJ-SP como definitivas, pois questioná-las no âmbito do STJ esbarraria nas súmulas 5 e 7. Elas dizem que a simples interpretação de cláusula contratual e a simples pretensão de reexame da prova não enseja recurso especial. 

A maior presença dos "planos falsos coletivos", formados por pequenos grupos, leva ao aumento de ações judiciais no setor, diz Scheffer. Eles têm menor poder de barganha, o que provocaria mais reajustes abusivos, exclusão de cobertura e rescisão unilateral. A pesquisa não indicou, porém, qual é a fatia deles no total de planos coletivos. 

Quase um quarto dos que recorreram à Justiça pediu também indenização por danos morais pelo sofrimento causado pela negativa do plano, e 59% dos usuários tiveram sucesso. Os valores variaram de R$ 1.000 a R$ 500 mil. 

Entre as decisões favoráveis por danos morais, 78% foram motivadas por exclusão de cobertura. "Há uma sensibilidade maior ao sofrimento", diz a advogada Juliana Ferreira Kozan, especializada na área. 

Na sua opinião, a Justiça ainda se mostra reticente à condenação por danos morais. "O usuário também teme perder a ação e ter que arcar com os ônus da sucumbência [honorários do advogado pago pelo perdedor]", explica. 

O estudo, financiado pela Opas (Organização Pan-Americana de Saúde) e pela ANS, não avaliou decisões de caráter provisório, como liminares e tutelas antecipadas. 

ANS APOSTA EM MEDIAÇÃO 

A ANS diz que tem evitado que muitas queixas de clientes de planos de saúde cheguem à Justiça por meio de seu núcleo de mediação. 

Para efeito de comparação, entre 2010 e 2014, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo proferiu um total de 37.877 decisões contra planos de saúde, segundo estudo da USP —não há detalhamento dessas ações. 

No mesmo período, o núcleo de mediação da ANS registrou 55 mil notificações de clientes paulistas insatisfeitos. Em nota, a agência informa que a taxa média de resolução das demandas atinge o índice de 85%.

"A ANS vem se firmando, ano a ano, como o principal canal de relacionamento com o usuário de plano de saúde."

Em 2015, diz a ANS, foram registradas 102 mil reclamações contra planos, com uma taxa de resolutividade de 87,4%. "Isso quer dizer que, apenas no ano passado, 89,1 mil beneficiários de planos de saúde tiveram suas demandas resolvidas através da ANS, o que contribui para a diminuição da judicialização não só no Estado de São Paulo, mas no país inteiro."

A agência informa ainda que está analisando as recomendações feitas pelos pesquisadores da USP.

OUTRO LADO

A principal justificativa dos planos de saúde nos processos em que são réus é a de que cumprem o previsto no contrato. Esse argumento é usado em 50% das ações analisadas pelo estudo da USP.

Outras duas defesas comuns são as de que o procedimento negado não consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS ou de que a lei que rege os planos de saúde ou resoluções da ANS permitem tal prática (33%).

Segundo Marcio Coriolano, presidente da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), a maioria dos itens judicializados não se relaciona a descumprimento de contratos, mas a pedidos sem amparo nas normas do mercado de saúde suplementar.

"E as decisões judiciais têm a ver com uma visão mais social, que colide com a própria regulamentação da ANS, ao arrepio das normas vigentes", argumenta.

Para ele, o Código de Defesa do Consumidor, usado na fundamentação de 57% das decisões judiciais no TJ-SP, não pode se sobrepor à lei que regula o setor (9.656/98).

Coriolano discorda de uma das conclusões do estudo segundo a qual, por falha na regulação, o Judiciário está tendo que arbitrar sobre essas questões. "Um dos itens mais judicializados, o direito dos demitidos e dos aposentados, está bem regulamentado pela ANS. Mas as decisões judiciais dão direitos que os demitidos e aposentados não têm. Podem discordar da forma como que é feito, mas não existe falha regulatória."

Pedro Ramos, diretor da Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo), concorda. "Muitos estão indo para a Justiça buscar aquilo a que não têm direito. O que está previsto no contrato ou na lei [do plano], não tem o que discutir, tem que cumprir. Mas o que não está, não é possível. O sistema vai entrar em colapso."

Ele cita uma situação que testemunhou recentemente. "Um executivo comentou que precisava fazer uma determinada cirurgia cardíaca, mas que não está prevista em seu contrato [com o plano]. Perguntei: 'por que você não adapta o plano? [pagando a diferença do 'upgrade']'. Ele respondeu: Não precisa. Consigo uma liminar e pronto."

Na opinião de Coriolano, a judicialização está "elitizando" o acesso à saúde. "Quando alguém contrata um bom advogado e paga para ter acesso à Justiça, ela tira o direito de outras. É mais grave no setor público, que tem limitações orçamentárias. No setor privado, quem paga por isso é o beneficiário." 

Fonte: (CLÁUDIA COLLUCCI - Folha de S.Paulo, Cotidiano)

Opinião sobre Sistemas de Saúde e agenda do Diretor (DF e SP)

"Costuma-se até dizer que não há cegueiras, mas cegos, quando a experiência dos tempos não tem feito outra coisa que dizer-nos que não há cegos, mas cegueiras."

(Ensaio sobre a cegueira, José Saramago)



Olá companheir@s, amig@s e colegas do Banco do Brasil,

O noticiário a respeito do setor de saúde não é nada animador, no sentido de haver solução de curto e médio prazo para a grave crise que afeta a todos os envolvidos - hospitais e rede credenciada, planos de saúde e usuários dos planos ("clientes"). 

A inflação prevista para o setor de saúde em 2016 será de 20%, quase três vezes a previsão de inflação oficial, na casa dos 7%. 

Outra questão grave para as operadoras de planos de saúde é que os profissionais de saúde, organizados muitas vezes em consultórios, clínicas ou cooperativas, não querem mais saber de atender a usuários de convênios de saúde, ou seja, só atendem "particular". 

Sabem um dos motivos prováveis? É porque tem uma resolução da ANS (259/268) que obriga os planos de saúde a garantirem que os clientes tenham atendimento em qualquer especialidade coberta no rol mínimo de procedimentos (da própria ANS), mesmo que a especialidade procurada pelo "usuário" seja uma inferência do que ele acha que tem ou algum desejo dele (até incentivado por propagandas), sem nenhum embasamento técnico para requisitar tal procura por aquela especialidade.

Somado a este desvio do setor de saúde - o próprio usuário-cliente determinar o que ele deve ter de "demanda" atendida por uma operadora de saúde -, os profissionais de saúde (os doutores, médicos) já aprenderam a lidar com isso (a resolução de garantia de atendimento da ANS). Se em certa região nenhum profissional de determinada especialidade quiser atender a convênio de saúde, os convênios são obrigados a pagarem o valor que os profissionais daquela especialidade quiserem. Legal, né? Por exemplo, imaginem vocês se existe algum procedimento cirúrgico sem anestesia...

Já os hospitais e grandes centros de saúde privados atuam com uma liberdade total de cobrar o que acharem que devem cobrar dos planos de saúde e de seus usuários. É uma lógica de cheque em branco que uma operadora de saúde tem que arcar quando um cliente seu dá entrada em um hospital. Se a empresa for honesta (hospital é empresa e visa lucro) e cobrar só o que usou no paciente e se usar só o que for necessário (sem uma pinça ou parafuso a mais, de milhares de reais), a conta paga pelo plano (e depois repassada ao usuário) pode ser um valor; se a empresa-hospital não for nada honesta na forma como cobram a conta da internação ou intervenção cirúrgica, a conta pode ser outra e bem maior.

Aliás, se o usuário-cliente de um plano de saúde der entrada em um hospital para um procedimento determinado e pegar uma superbactéria e for medicado para se curar dela, sabem quem paga a conta? Não é o hospital. É o plano de saúde e o paciente.

Tem mais. Existe uma indústria de judicialização para conseguir liminares obrigando planos de saúde ou o SUS a pagarem e realizarem procedimentos médicos ou a fornecerem medicamentos que podem não ser adequados e ou com valores que podem não ser os corretos. Muitas vezes, o plano de saúde do autor da ação na justiça não cobre o procedimento médico por uma questão técnica, de protocolo ou porque o plano da pessoa não tem prevista aquela cobertura, mas a justiça concede mesmo assim (depois alguém paga a conta...).

E a questão dos materiais utilizados nas intervenções cirúrgicas? Como saúde é algo desigual no nível de informação entre médico-prestador e usuário-cliente, ou seja, um especialista diz para um leigo que aquilo deve ser daquele jeito e pronto, que o procedimento e ou material deve ser só aquele que o "doutor" exige (senão o paciente pode até morrer ou o doutor não se responsabiliza pelo resultado da intervenção cirúrgica), os planos de saúde têm ficado em situação difícil: pagam tudo que se determinam (a justiça, o médico-prestador, o hospital, o mercado) enquanto têm ativos e estão com clientes. A hora que os ativos da operadora não derem mais conta ou não der mais para repassar a sinistralidade para a mensalidade dos planos, talvez venha uma ordem de repassar a carteira de usuários-clientes para outra operadora.

Os planos de saúde coletivos e que não visam lucro, caso dos planos de autogestão como a Caixa de Assistência dos funcionários do BB (Cassi), terão dificuldades cada vez maiores neste sistema de serviços de saúde fragmentado que tem levado à falência grandes planos de saúde.

E com isso, vão caminhando todos os atores do setor para o fundo do poço.


PROMOÇÃO DE SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS É A SOLUÇÃO

A melhor perspectiva para lidar com o que descrevi acima sobre o funcionamento do setor de saúde brasileiro é construir um sistema de serviços de saúde no modelo integrado, com equipes de família que acompanham as populações ao longo da vida e com visão integral dos participantes. Que atuem na promoção de saúde e prevenção das doenças, e que cuidem das pessoas já adoecidas. A Cassi pensou este modelo há cerca de duas décadas. No momento, o modelo cobre uma parte da população de seu universo, mas não a totalidade.

É sobre isso que estamos trabalhando e levando ao conhecimento da Comunidade Banco do Brasil e suas lideranças representativas. O sistema integrado tem melhores perspectivas de uso dos recursos disponíveis e protege mais os seus usuários-clientes (associados e participantes).

Estamos terminando um ano de muito trabalho focado em envolver todos os segmentos do Banco do Brasil na busca por solução para o desequilíbrio do Plano de Associados da Cassi.

Já me alonguei e meu texto já passou de dois ou três parágrafos, algo além do fôlego dos leitores contemporâneos.

Na segunda 28, trabalhamos na Cassi em Brasília até umas 20h. Nesta terça 29, temos reunião da Diretoria Executiva da Cassi. Na quarta e quinta estarei em São Paulo.

William Mendes
Diretor de Saúde e Rede de Atendimento