Cassi - Fortalecer o pertencimento é vital em autogestões em saúde

Opinião


Olá prezad@s associados e participantes da Cassi e companheir@s de lutas,

Iniciamos a semana de trabalho com a leitura da pauta da reunião ordinária da Diretoria Executiva de nossa Caixa de Assistência. Como já explicamos a vocês, o equilíbrio e a paridade na governança de nossa autogestão são conquistas tão importantes que todas as semanas nos reunimos para deliberar sobre dezenas de questões que podem afetar os direitos dos associados e os rumos de nossa entidade.

Fortalecer o espírito de pertencimento a instituições de auxílio, de organização e de cooperativismo construídas pelos próprios trabalhadores é vital para a manutenção de direitos históricos em saúde, previdência e direitos sociais como, por exemplo, os direitos trabalhistas. Atuamos como eleitos na área da autogestão em saúde e fazemos tudo que está ao nosso alcance para fortalecer esse sentimento de pertencimento em nossa Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, uma associação com 73 anos de existência e um modelo de assistência e custeio solidário sem igual no setor.

Teremos neste mês de setembro eventos importantes em relação à nossa Cassi. Realizaremos em Brasília nos dias 13 e 14 de setembro o VIII Encontro Nacional dos Conselhos de Usuários, evento que fortalece a participação social em nossa Caixa de Assistência reunindo representações dos 27 Conselhos de todo o País. A Diretoria que gerimos é a responsável regimental pela relação com os Conselhos, fóruns voluntários de participantes. Nestes 3 anos, melhoramos o Regimento Interno e fortalecemos o fórum. Também teremos neste mês o início de uma capacitação de nossos gestores de unidades (MBA/FGV*), prevista para ocorrer até o início de dezembro.

*post scriptum: curso de extensão/FGV - desenvolvimento gerencial - 120 horas aula.

A agência reguladora da saúde suplementar (ANS) publicou em seu site na semana passada o resultado da avaliação do 2º trimestre de 2017 de seu Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento. A Agência comunicou à Cassi que o nosso resultado melhorou considerando a avaliação entre o 1º e o 2º trimestre, tirando a suspensão da comercialização do Cassi Família. 

Como gestor eleito pelos associados em nossa Caixa de Assistência, uma entidade de autogestão, sem fins lucrativos, e com um Plano de Associados com características completamente distintas dos planos de mercado e em comercialização por aí, sigo com as preocupações que tenho expressado. Deveria haver mudanças na lei para que as operadoras de saúde sejam reguladas de acordo com suas características.

Algumas normas e exigências legais dos órgãos reguladores deveriam avaliar de forma distinta as autogestões em relação aos planos de saúde privados que visam lucro, porque as dificuldades das autogestões na compra de serviços de saúde no mercado estão cada dia mais complexas porque elas não escolhem as regiões/praças onde vão vender plano nem escolhem o perfil do usuário. Analisar e julgar autogestões da mesma forma que se analisa e julga planos comerciais pode por em risco até mesmo a existência de algumas delas, que se auto-patrocinam e têm como foco a promoção de saúde, prevenção de doenças, recuperação e reabilitação de suas populações, em geral de trabalhadores, e não negam procedimentos baseando-se em planilhas de custos.

Seguindo com essa preocupação que tenho externado como gestor eleito da maior autogestão em saúde do País, a nossa Cassi, defendo que devemos aumentar a verticalização de nossa operadora de saúde, ou seja, além de defender ampliar as CliniCassi que prestam Atenção Primária (APS), com medicina de família, equipes multidisciplinares, pronto-atendimento e medicina do trabalho, entendo que devemos ampliar nossa estrutura para clínicas especializadas, de diagnose e imagem, e até investir em hospitais próprios, como já faz a Cassems, a autogestão dos servidores do Estado do Mato Grosso do Sul. Nós temos 700 mil participantes, sendo mais de 160 mil idosos nos dois planos que temos e vamos cuidar de nossas populações por décadas adiante. É hora de investir melhor a forma como gastamos mais de 4 bilhões de reais na rede prestadora privada.

Por fim, insisto para que todos os intervenientes de nossa comunidade Banco do Brasil sigam contribuindo para melhor informar nossos assistidos em seus diversos segmentos e incentivem os associados a se cadastrarem na Estratégia Saúde da Família (ESF), aqueles que estiverem em área de abrangência de uma CliniCassi (são 65), e procurem os canais da Cassi antes de reclamar na ANS ou de judicializar contra a nossa Caixa de Assistência, porque todos perdem sem a busca de solução administrativa para as demandas em nosso Sistema de Saúde Cassi.

Abraços e boa semana a tod@s nós,

William Mendes
Diretor de Saúde e Rede de Atendimento (mandato 2014/18)

Post Scriptum:

A Cassi, principalmente o nosso plano de saúde de trabalhadores, o Plano de Associados, está exposta a diversos riscos, em relação a direitos históricos, não só a Cassi como outras autogestões de trabalhadores. O momento é de partilhar informação nas entidades representativas da ativa e de aposentados. Tenho sugerido aos sindicatos e lideranças de associações que se organize um encontro nacional de saúde, que poderia ser um encontro de saúde e previdência, porque ambos direitos estão em risco. A unidade e a mobilização serão fundamentais para preservarmos nossos direitos.

Opinião sobre Garantias de Atendimento (RN 259), reclamações e a atual organização do mercado de venda de serviços de saúde

Nota de esclarecimento

Publicado em: 02/06/2017


A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil informa que a suspensão de novas adesões ao Plano Cassi Família II, medida divulgada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em 02.06.2017, não afeta o atendimento aos beneficiários, que continua mantido.

O Cassi Família II é um plano de saúde exclusivo para parentes até o quarto grau de funcionários do Banco do Brasil (pais, mães e filhos maiores de 24 anos, por exemplo). É um plano sustentável, financeiramente equilibrado, que atende mais de 211 mil participantes em todo o País.

A Cassi reitera que já vem implementando ações para melhorar o índice de satisfação dos mais de 705 mil beneficiários de seus planos e reforça o compromisso na busca em oferecer atendimento de qualidade aos seus participantes. No ano de 2016, foram autorizados mais de 372 mil procedimentos cirúrgicos, 19 milhões de exames e 4,3 milhões de consultas médicas.

Comentário do Blog:

A Diretoria está fazendo o esforço necessário para resolver a questão junto ao órgão regulador do mercado de saúde suplementar.

Como Diretor de Saúde e Rede de Atendimento da Cassi, eleito pelos associados para representá-los à frente da Diretoria responsável pelo Modelo Assistencial da Cassi - Atenção Integral à Saúde, Atenção Primária (APS) e Estratégia Saúde da Família (ESF), com a missão de promoção de saúde e prevenção de doenças - e responsável pela estrutura própria do sistema de saúde Cassi nos Estados - as Unidades Administrativas e as CliniCassi - tenho percorrido nestes 3 anos as bases sociais da Caixa de Assistência para explicar presencialmente como funcionam os sistemas de saúde, causas e consequências de falta de atendimento, problemas de ordens diversas. Também já escrevi mais de 450 postagens que abordam o mandato e o sistema de saúde Cassi.

Deixo duas reflexões que fiz a respeito da Resolução Normativa 259 da ANS (RN de 2011), uma delas feita em dezembro de 2015 (leia AQUI) e outra feita em fevereiro de 2016 (leia AQUI).

O tema é complexo e necessita avanços e a intenção da Resolução da ANS é correta. Uma coisa eu tenho como opinião clara: a autogestão Cassi não pode abrir mão de sua regulação, porque ela é necessária e salva vidas de seus participantes diariamente, não autorizando vez por outra, de forma técnica e científica, excessos ou equívocos de alguns prestadores de serviços de saúde dentre os milhares que estão disponíveis no Brasil. Outra coisa que não seria adequado nem para a Cassi nem para outra operadora de saúde suplementar seria passar a pagar sem controle algum tudo o que fosse cobrado por alguns desses prestadores também.

Hoje, não há legislação e agência reguladora que regulem e exijam dos prestadores de serviços de saúde - hospitais, clínicas, cooperativas de médicos, profissionais de saúde, empresas de diagnose e imagem, empresas fornecedoras de OPME, dentre outros - o que se exige de um plano de saúde. E os planos de autogestão, que não visam lucro e visam saúde de sua população, são tratados com as mesmas regras que os planos de saúde que visam lucro, que só operam em locais que lhes são convenientes. É muito desigual a condição de compra de serviços de saúde por parte de uma autogestão, que tem participantes mais idosos e em qualquer local do País e a condição de compra de serviços de saúde por parte de uma operadora privada que visa lucro, que escolhe público que quer no plano e local que quer vender e atender!

O sistema de saúde brasileiro, principalmente o privado, é organizado no modelo fragmentado, com uso irracional dos recursos arrecadados, com desperdícios e com ineficácia no atendimento das reais necessidades dos usuários. E sem corrigir isso, na minha opinião, é pouco produtivo ficar incentivando a população a fazer reclamação junto à ANS e judicializar contra os planos de saúde ou contra o Sistema Único de Saúde (SUS). Todos os atores do sistema perdem. A Cassi está sendo penalizada por ter um número de reclamações acima do limite estabelecido pela reguladora por avaliações trimestrais.

Não vou me alongar. Os artigos que disponibilizei já são extensos e falo a respeito de Garantia de Atendimento nas atuais condições do "mercado de venda de serviços de saúde". As lideranças que tiverem interesse no tema, é só clicar nos links que deixamos acima.

Por fim, deixo uma mensagem aos associados e participantes: falem primeiro com a Cassi em seus diversos canais antes de fazer alguma reclamação junto à ANS e/ou judicializar contra a nossa Caixa de Assistência. A Cassi tem inclusive instâncias de recursos além das previstas na lei.

Abraços e bom fim de semana a tod@s os meus pares da classe trabalhadora.

William Mendes

Diretor de Saúde e Rede de Atendimento (mandato 2014/18)

Opinião: As autogestões e as RN 259/268 (Garantia de Atendimento)

O setor de saúde suplementar tem passado por uma grave crise de sustentabilidade nos últimos anos. O segmento é composto por empresas e planos de saúde organizados na forma de Medicinas de Grupo, Seguradoras, Cooperativas Médicas, Autogestões e Filantropias, e contém empresas que visam lucro e outras que não visam lucro como as autogestões e filantropia. O setor que visa lucro, lida melhor com várias crises estruturais e conjunturais do “mercado de saúde”, pois repassam os custos maiores que a inflação oficial para as mensalidades e vão sobrevivendo com isso, mesmo que seja expulsando os clientes que não conseguem mais pagar (quase meio milhão de vidas só no último ano).

As autogestões cuidam de 5,5 milhões de vidas e têm características específicas e diria que deveriam ser olhadas com atenção e um certo “carinho” pelos governos e agências reguladoras porque cuidam de populações mais idosas que a média do setor privado que visa lucro e não têm a liberdade de escolher seu público (clientes), pois elas pertencem aos trabalhadores das empresas, muitas delas públicas e nacionais, e onde há um trabalhador prestando serviço há a necessidade de atendê-lo, mesmo com pouca ou nenhuma estrutura de saúde naquele local.

Vamos abordar aqui nossa opinião sobre um tema que tem impactado muito nas Redes Credenciadas das operadoras de saúde, como a Cassi e demais empresas. A resolução de Garantia de Atendimento (GA). Apresentamos aqui ponderações e preocupações sobre o dispositivo Garantia de Atendimento, concebido e implementado pela ANS - por intermédio das RN 259 e 268 de 2011 –; e normatizadas na Cassi.

A primeira constatação que temos é que a diretriz contida na Norma da ANS tem sua pertinência - enquanto princípio -, tendo em vista que é necessário assegurar à "parte mais fraca”, ou seja, usuários de planos de saúde, que o sistema de saúde suplementar viabilize os atendimentos que se fazem necessários; e que constam no contrato do produto como integrantes do conjunto de serviços pactuados.

Encerra-se, contudo, neste ponto - o princípio a ser almejado - o acerto das Resoluções Normativas.

No restante, o que se observa é um conjunto de obrigações para uma das "partes fortes” da relação, ou seja, as operadoras, e nenhuma obrigação para qualquer outro integrante do sistema, que também é composto por hospitais, profissionais de saúde, empresas de exames e diagnose etc.

Embora este comportamento da Agência Reguladora - o de apresentar obrigações apenas para a operadora - não possa ser considerado inédito, particularmente no caso das Garantias de Atendimento, tal conduta tem o potencial de desintegrar expressivamente as relações comerciais e o poder de negociação na saúde suplementar.

Ao estabelecer prazos para garantir os atendimentos e exigir que eles ocorram a qualquer preço dentro deste limite, a opção "a qualquer preço" gerou uma inovação no mercado de saúde até então inexistente: a de que o prestador de serviços, em dadas condições, conseguirá aplicar cobrança particular a seus clientes sem risco de inadimplência, pois a operadora terá obrigação de pagar. Situação confortável para o prestador e para o cliente, que não terão que discutir entre si preço do serviço. Um não precisará temer cobrar o que bem lhe aprouver – pois não haverá risco de ofender o cliente, nem de lidar com inadimplência após prestar o serviço. E o outro, não precisará passar pelo desgaste de negociar ou pelo constrangimento de informar que sua situação econômica não o permite honrar o preço. Tal condição torna confortável para a maioria dos atores de um sistema de serviços – que, em última instância, também é regido por princípios da economia - não se submeterem a relações reguladoras de preço, custo, valor de trabalho e equivalência. A maioria, menos um, as operadoras de saúde. Portanto a medida, sem novas regulamentações para sua operacionalização, possui o potencial de destruir as relações negociais e o equilíbrio econômico na saúde suplementar.

O artigo 4º da RN 259 estipula que a GA pode ser acionada a partir de uma "indisponibilidade" do prestador integrante da rede assistencial. Porém não conceitua ou delimita essa indisponibilidade. Portanto, basta que o prestador não se disponha a atender o participante no prazo de dias estipulado no Artigo 3º para que uma GA possa ser acionada. E para que qualquer preço pelo serviço seja considerado obrigação da operadora.

As Resoluções Normativas também não conceituam suficientemente “Especialidade Médica” (Art. 3º RN 259). Isso tem dado margem para que subespecialidades e/ou especialidades, não formalizadas como tal junto aos órgãos de classe médicos, tenham o mesmo tratamento quando há demanda por GA as envolvendo. Uma subespecialidade obviamente possuirá menos agendas disponíveis e menos profissionais que apresentam tal classificação. Pelo próprio motivo de sua existência e pelo modo como é organizado o sistema de serviços de saúde, a premência da intervenção de tais profissionais num processo de assistência dentro de uma população é relativizada, tornando-se uma distorção agrupá-los, por omissão de norma, no mesmo limite de prazo dado às especialidades relacionadas pela ANS.

Para exemplificar: um ortopedista especialista em articulações de membros superiores é chamado em determinado momento do processo assistencial, seguindo uma cadeia lógica de investigação e encaminhamento entre os níveis de atenção à saúde, de maneira que não é incomum e nem afeta o processo de acompanhamento/tratamento se esta avaliação ocorrer após os citados 21 dias. Por serem poucos os profissionais voltados para esta subespecialização, não é de se surpreender que mesmo uma consulta particular não tenha como ocorrer em prazo inferior a este. No entanto, por haver um hiato na legislação sobre estas particularidades, a operadora terá que garantir o cumprimento do prazo. Assim, mesmo tendo eventualmente uma solução em sua rede credenciada, e mesmo não sendo necessário que o atendimento se faça dentro do limite da RN, a operadora terá que se submeter a condições negociais desfavoráveis e agendamentos de difícil execução para evitar multas e sanções.

Nos casos dos contratos que preveem o expediente do reembolso (Art. 9º e seus parágrafos RN 259) para as situações de insuficiência de rede, o texto deixa ambíguo e superficial se, ainda assim, mesmo o “comprador” tendo assumido que haverá hipoteticamente ou concretamente tais ações, vemos que o acionamento da GA ocorre como se assim não o fosse, à medida em que remete aos artigos 4º, 5º e 6º, fazendo uso do termo “descumprimento”. Ao tratar das regras de coparticipação previstas, tem o texto a mesma superficialidade. E, de novo, na dúvida, testemunhamos os posicionamentos favoráveis à execução de GA sem maiores coobrigações pecuniárias a ninguém senão à própria operadora.

Como os referidos hiatos legislativos e normativos, por ora, geram comodidades a todos os outros atores do sistema e desconforto/contradições apenas às operadoras, caberá a elas tomarem a iniciativa de elaborar proposições de mudanças e complementos legislativos/normativos; além de criar frentes de apoio para influenciar em priorização, estudo e acatamento de tais sugestões.

A proposição deverá envolver revisão/conceituação dos termos utilizados nas RN, além da inclusão de conceitos omitidos (“indisponibilidade”; “disponibilidade”; “especialidades”; “subespecialidades”; “necessidade”; “urgência” etc.).

Também precisará ajustar e esclarecer, de modo explícito e formal, as referências a serem aplicadas nos casos em que há previsão de reembolso e coparticipação nos contratos da operadora com os clientes, pois o texto não é suficientemente assertivo quanto a tais operacionalizações. E dá margem a responsabilizar a operadora quando configurada a “indisponibilidade”.

A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil se coloca à disposição para contribuir nesse movimento de melhorar e fortalecer a RN 259/268 no seu princípio, proteger os usuários de planos de saúde, mas corrigindo o efeito colateral que a norma trouxe na relação das operadoras com os prestadores de serviços de saúde. Essa melhoria deve ser feita envolvendo outras entidades do setor, para constituir a proposição de complementação redacional da legislação, bem como mobilizar o poder legislativo para as correções de percurso necessárias em Resoluções e Leis. Temos a condição e a competência para fazê-lo. E temos necessidade de fazê-lo.

William Mendes
Diretor de Saúde e Rede de Atendimento da Cassi (eleito)

Opinião: Judicialização, tudo e todos contra os planos de saúde, inclusive os sérios?

(Atualizado em 06/12/16, às 0:59h)

COMENTÁRIO SOBRE MATÉRIA (FSP) QUE ABORDA JUDICIALIZAÇÃO NA SAÚDE

Vejamos a afirmação do coordenador de uma recente pesquisa que mostra que a judicialização no setor de saúde suplementar está dando ganho de causa para 9 em cada 10 demandas de usuários de planos de saúde:

" 'O perfil de problema que leva à Justiça está em constante movimento e tem a ver com lacunas da regulação. Antes, foi a Aids. Hoje aparecem câncer, doenças cardiovasculares', diz Mario Scheffer, professor da USP e coordenador da pesquisa" (matéria completa abaixo. Todos os sublinhados são destaques meus no texto)

Tenho a mesma opinião do presidente da FenaSaúde, Coriolano, que também não concorda com uma das conclusões do estudo, onde a judicialização teria relação com "lacunas da regulação". 

A própria matéria e a ampla maioria das sentenças favoráveis aos usuários e contra os planos de saúde estão deixando claro que as decisões contra as operadoras de saúde estão ao arrepio dos contratos de cobertura dos planos e mandando fazer procedimentos ou fornecer materiais e medicamentos que não estão previstos na regulação e legislação em vigor (ANS). 

Se essa tendência não for revista, com urgência, não vai sobrar um plano de saúde coletivo sério nos próximos anos, com mensalidades possíveis de serem pagas, e a amplíssima maioria dos milhões de usuários terá que ir/voltar para o SUS porque não terão como pagar os custos rateados coletivamente por pagar decisões da justiça para casos individuais não previstos nos contratos, legislação e custo dos planos.

Estamos atuando como gestores de um plano de saúde de trabalhadores no modelo de autogestão (que não visa lucro), a Cassi, onde fomos eleitos em 2014, e à medida que fomos conhecendo os problemas do setor de saúde, que passa por grave crise por motivos como esse da matéria abaixo, percebemos que é muito importante fortalecer o modelo assistencial de nossa Caixa de Assistência, baseado em fazer promoção de saúde e prevenção de doenças, porque se usa melhor os recursos coletivos disponíveis.

No entanto, não há milagre que dê conta da esquizofrenia que vive o setor saúde com problemas estruturais e conjunturais como os que cito a seguir:

- inflação médica com o dobro dos índices oficiais; 

- judicialização que cria despesa assistencial não prevista nos contratos e legislação; 

- rede hospitalar atuando com cheque em branco ao internar pacientes dos planos conveniados; 

- a resolução (259/268) da ANS, de Garantia de Atendimento (GA), cujo objetivo correto era não deixar usuários desassistidos, mas que teve como consequência negativa uma desorganização negocial na relação operadoras de saúde/rede credenciada, porque os planos de saúde não estão mais conseguindo credenciar profissionais de saúde, clínicas e cooperativas de médicos, pois a Resolução acaba obrigando os planos a pagarem o valor que eles quiserem em suas consultas;

- as fraudes absurdas de fornecimento de OPME, materiais e medicamentos e a forma de organização praticamente em monopólio em que estão organizados os setores de exames e diagnose no país;

- a falta de ética de alguns segmentos ou profissionais na área da saúde. (Felizmente há uma imensidão de empresas do setor de saúde e profissionais corretos e focados na saúde das pessoas);

- e o mais importante nessa discussão da (in)sustentabilidade no setor de saúde: a mudança cultural e estrutural do modelo de saúde atual, focado na doença e na cura caríssima dela e não na prevenção e cuidado das pessoas, coletivamente, ao longo da vida.

No nosso caso, a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi), é necessário unidade e parceria entre todos da Comunidade BB - os associados e seus familiares, as entidades representativas e o patrocinador Banco do Brasil -, para encontrarmos uma solução de equilíbrio financeiro no Plano de Associados, e todos juntos, focarmos na próxima década a ampliação da cobertura do modelo assistencial, baseado na Estratégia Saúde da Família (ESF).

William Mendes

Diretor de Saúde e Rede de Atendimento

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(Matéria da FSP de 18/01/16, segunda-feira)

Paciente ganha 9 em cada 10 ações contra plano

Marcio teve negada uma cirurgia para retirar um tumor no cérebro. Luciene, obesa mórbida, uma operação para reduzir o estômago. A Walter foi vetada uma radioterapia mais precisa. 

Em comum, todos tiveram procedimentos negados pelos planos de saúde, recorreram à Justiça e ganharam as ações. 

Estudo da USP mostra que 92,4% das decisões judiciais contra planos de saúde da cidade de São Paulo favoreceram o paciente. Em 88% delas, a demanda foi atendida na íntegra; em 4%, parcialmente. A pesquisa avaliou todas as 4.059 decisões de segunda instância proferidas pelo TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) contra planos coletivos entre 2013 e 2014. 

Cerca de 60% dos paulistanos possuem planos de saúde —desses, 5,2 milhões têm planos coletivos, que representam 83% do mercado. 

A exclusão de coberturas foi a principal causa das demandas (47,6%).
O empresário Walter Carmona, 58, acionou a Justiça em 2014. Ele teve indicação médica de uma radioterapia mais avançada (IMRT) para tratar um tumor de próstata reincidente. O plano alegou que isso não estava no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). 

O empresário entrou com ação judicial, e no dia seguinte foi concedida uma liminar determinando a realização do procedimento. Depois, o TJ ratificou a decisão. 

"Eles [planos] só entendem a língua das liminares. Queriam que eu aceitasse um tratamento inferior", afirma. 

Carmona paga R$ 10 mil por mês ao plano (tem mulher, mãe e três filhos como dependentes). O tratamento custou R$ 30 mil para a operadora. 

MAIS VETADOS 

Tratamento para câncer é o segundo procedimento mais vetado pelos planos (15,6%), atrás das cirurgias (34%), segundo o estudo. Entre as terapias, a radioterapia lidera nas negativas. 

"O perfil de problema que leva à Justiça está em constante movimento e tem a ver com lacunas da regulação. Antes, foi a Aids. Hoje aparecem câncer, doenças cardiovasculares", diz Mario Scheffer, professor da USP e coordenador da pesquisa. 

Os planos de saúde dizem que muitos pedidos não estão previstos em contratos ou na lei que rege o mercado. Os juízes, porém, estão levando em conta outras legislações, como CDC (Código de Defesa do Consumidor), e súmulas do STJ (Superior Tribunal de Justiça) e do próprio TJ-SP. 

"A ANS tem resistido em aplicar os ditames do CDC, mas a Justiça tem mostrado que isso precisa mudar", afirma Scheffer. A ANS diz considerar o CDC na regulação. 

Segundo o professor, é possível considerar as decisões do TJ-SP como definitivas, pois questioná-las no âmbito do STJ esbarraria nas súmulas 5 e 7. Elas dizem que a simples interpretação de cláusula contratual e a simples pretensão de reexame da prova não enseja recurso especial. 

A maior presença dos "planos falsos coletivos", formados por pequenos grupos, leva ao aumento de ações judiciais no setor, diz Scheffer. Eles têm menor poder de barganha, o que provocaria mais reajustes abusivos, exclusão de cobertura e rescisão unilateral. A pesquisa não indicou, porém, qual é a fatia deles no total de planos coletivos. 

Quase um quarto dos que recorreram à Justiça pediu também indenização por danos morais pelo sofrimento causado pela negativa do plano, e 59% dos usuários tiveram sucesso. Os valores variaram de R$ 1.000 a R$ 500 mil. 

Entre as decisões favoráveis por danos morais, 78% foram motivadas por exclusão de cobertura. "Há uma sensibilidade maior ao sofrimento", diz a advogada Juliana Ferreira Kozan, especializada na área. 

Na sua opinião, a Justiça ainda se mostra reticente à condenação por danos morais. "O usuário também teme perder a ação e ter que arcar com os ônus da sucumbência [honorários do advogado pago pelo perdedor]", explica. 

O estudo, financiado pela Opas (Organização Pan-Americana de Saúde) e pela ANS, não avaliou decisões de caráter provisório, como liminares e tutelas antecipadas. 

ANS APOSTA EM MEDIAÇÃO 

A ANS diz que tem evitado que muitas queixas de clientes de planos de saúde cheguem à Justiça por meio de seu núcleo de mediação. 

Para efeito de comparação, entre 2010 e 2014, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo proferiu um total de 37.877 decisões contra planos de saúde, segundo estudo da USP —não há detalhamento dessas ações. 

No mesmo período, o núcleo de mediação da ANS registrou 55 mil notificações de clientes paulistas insatisfeitos. Em nota, a agência informa que a taxa média de resolução das demandas atinge o índice de 85%.

"A ANS vem se firmando, ano a ano, como o principal canal de relacionamento com o usuário de plano de saúde."

Em 2015, diz a ANS, foram registradas 102 mil reclamações contra planos, com uma taxa de resolutividade de 87,4%. "Isso quer dizer que, apenas no ano passado, 89,1 mil beneficiários de planos de saúde tiveram suas demandas resolvidas através da ANS, o que contribui para a diminuição da judicialização não só no Estado de São Paulo, mas no país inteiro."

A agência informa ainda que está analisando as recomendações feitas pelos pesquisadores da USP.

OUTRO LADO

A principal justificativa dos planos de saúde nos processos em que são réus é a de que cumprem o previsto no contrato. Esse argumento é usado em 50% das ações analisadas pelo estudo da USP.

Outras duas defesas comuns são as de que o procedimento negado não consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS ou de que a lei que rege os planos de saúde ou resoluções da ANS permitem tal prática (33%).

Segundo Marcio Coriolano, presidente da Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), a maioria dos itens judicializados não se relaciona a descumprimento de contratos, mas a pedidos sem amparo nas normas do mercado de saúde suplementar.

"E as decisões judiciais têm a ver com uma visão mais social, que colide com a própria regulamentação da ANS, ao arrepio das normas vigentes", argumenta.

Para ele, o Código de Defesa do Consumidor, usado na fundamentação de 57% das decisões judiciais no TJ-SP, não pode se sobrepor à lei que regula o setor (9.656/98).

Coriolano discorda de uma das conclusões do estudo segundo a qual, por falha na regulação, o Judiciário está tendo que arbitrar sobre essas questões. "Um dos itens mais judicializados, o direito dos demitidos e dos aposentados, está bem regulamentado pela ANS. Mas as decisões judiciais dão direitos que os demitidos e aposentados não têm. Podem discordar da forma como que é feito, mas não existe falha regulatória."

Pedro Ramos, diretor da Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo), concorda. "Muitos estão indo para a Justiça buscar aquilo a que não têm direito. O que está previsto no contrato ou na lei [do plano], não tem o que discutir, tem que cumprir. Mas o que não está, não é possível. O sistema vai entrar em colapso."

Ele cita uma situação que testemunhou recentemente. "Um executivo comentou que precisava fazer uma determinada cirurgia cardíaca, mas que não está prevista em seu contrato [com o plano]. Perguntei: 'por que você não adapta o plano? [pagando a diferença do 'upgrade']'. Ele respondeu: Não precisa. Consigo uma liminar e pronto."

Na opinião de Coriolano, a judicialização está "elitizando" o acesso à saúde. "Quando alguém contrata um bom advogado e paga para ter acesso à Justiça, ela tira o direito de outras. É mais grave no setor público, que tem limitações orçamentárias. No setor privado, quem paga por isso é o beneficiário." 

Fonte: (CLÁUDIA COLLUCCI - Folha de S.Paulo, Cotidiano)

Opinião sobre Sistemas de Saúde e agenda do Diretor (DF e SP)

"Costuma-se até dizer que não há cegueiras, mas cegos, quando a experiência dos tempos não tem feito outra coisa que dizer-nos que não há cegos, mas cegueiras."

(Ensaio sobre a cegueira, José Saramago)



Olá companheir@s, amig@s e colegas do Banco do Brasil,

O noticiário a respeito do setor de saúde não é nada animador, no sentido de haver solução de curto e médio prazo para a grave crise que afeta a todos os envolvidos - hospitais e rede credenciada, planos de saúde e usuários dos planos ("clientes"). 

A inflação prevista para o setor de saúde em 2016 será de 20%, quase três vezes a previsão de inflação oficial, na casa dos 7%. 

Outra questão grave para as operadoras de planos de saúde é que os profissionais de saúde, organizados muitas vezes em consultórios, clínicas ou cooperativas, não querem mais saber de atender a usuários de convênios de saúde, ou seja, só atendem "particular". 

Sabem um dos motivos prováveis? É porque tem uma resolução da ANS (259/268) que obriga os planos de saúde a garantirem que os clientes tenham atendimento em qualquer especialidade coberta no rol mínimo de procedimentos (da própria ANS), mesmo que a especialidade procurada pelo "usuário" seja uma inferência do que ele acha que tem ou algum desejo dele (até incentivado por propagandas), sem nenhum embasamento técnico para requisitar tal procura por aquela especialidade.

Somado a este desvio do setor de saúde - o próprio usuário-cliente determinar o que ele deve ter de "demanda" atendida por uma operadora de saúde -, os profissionais de saúde (os doutores, médicos) já aprenderam a lidar com isso (a resolução de garantia de atendimento da ANS). Se em certa região nenhum profissional de determinada especialidade quiser atender a convênio de saúde, os convênios são obrigados a pagarem o valor que os profissionais daquela especialidade quiserem. Legal, né? Por exemplo, imaginem vocês se existe algum procedimento cirúrgico sem anestesia...

Já os hospitais e grandes centros de saúde privados atuam com uma liberdade total de cobrar o que acharem que devem cobrar dos planos de saúde e de seus usuários. É uma lógica de cheque em branco que uma operadora de saúde tem que arcar quando um cliente seu dá entrada em um hospital. Se a empresa for honesta (hospital é empresa e visa lucro) e cobrar só o que usou no paciente e se usar só o que for necessário (sem uma pinça ou parafuso a mais, de milhares de reais), a conta paga pelo plano (e depois repassada ao usuário) pode ser um valor; se a empresa-hospital não for nada honesta na forma como cobram a conta da internação ou intervenção cirúrgica, a conta pode ser outra e bem maior.

Aliás, se o usuário-cliente de um plano de saúde der entrada em um hospital para um procedimento determinado e pegar uma superbactéria e for medicado para se curar dela, sabem quem paga a conta? Não é o hospital. É o plano de saúde e o paciente.

Tem mais. Existe uma indústria de judicialização para conseguir liminares obrigando planos de saúde ou o SUS a pagarem e realizarem procedimentos médicos ou a fornecerem medicamentos que podem não ser adequados e ou com valores que podem não ser os corretos. Muitas vezes, o plano de saúde do autor da ação na justiça não cobre o procedimento médico por uma questão técnica, de protocolo ou porque o plano da pessoa não tem prevista aquela cobertura, mas a justiça concede mesmo assim (depois alguém paga a conta...).

E a questão dos materiais utilizados nas intervenções cirúrgicas? Como saúde é algo desigual no nível de informação entre médico-prestador e usuário-cliente, ou seja, um especialista diz para um leigo que aquilo deve ser daquele jeito e pronto, que o procedimento e ou material deve ser só aquele que o "doutor" exige (senão o paciente pode até morrer ou o doutor não se responsabiliza pelo resultado da intervenção cirúrgica), os planos de saúde têm ficado em situação difícil: pagam tudo que se determinam (a justiça, o médico-prestador, o hospital, o mercado) enquanto têm ativos e estão com clientes. A hora que os ativos da operadora não derem mais conta ou não der mais para repassar a sinistralidade para a mensalidade dos planos, talvez venha uma ordem de repassar a carteira de usuários-clientes para outra operadora.

Os planos de saúde coletivos e que não visam lucro, caso dos planos de autogestão como a Caixa de Assistência dos funcionários do BB (Cassi), terão dificuldades cada vez maiores neste sistema de serviços de saúde fragmentado que tem levado à falência grandes planos de saúde.

E com isso, vão caminhando todos os atores do setor para o fundo do poço.


PROMOÇÃO DE SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS É A SOLUÇÃO

A melhor perspectiva para lidar com o que descrevi acima sobre o funcionamento do setor de saúde brasileiro é construir um sistema de serviços de saúde no modelo integrado, com equipes de família que acompanham as populações ao longo da vida e com visão integral dos participantes. Que atuem na promoção de saúde e prevenção das doenças, e que cuidem das pessoas já adoecidas. A Cassi pensou este modelo há cerca de duas décadas. No momento, o modelo cobre uma parte da população de seu universo, mas não a totalidade.

É sobre isso que estamos trabalhando e levando ao conhecimento da Comunidade Banco do Brasil e suas lideranças representativas. O sistema integrado tem melhores perspectivas de uso dos recursos disponíveis e protege mais os seus usuários-clientes (associados e participantes).

Estamos terminando um ano de muito trabalho focado em envolver todos os segmentos do Banco do Brasil na busca por solução para o desequilíbrio do Plano de Associados da Cassi.

Já me alonguei e meu texto já passou de dois ou três parágrafos, algo além do fôlego dos leitores contemporâneos.

Na segunda 28, trabalhamos na Cassi em Brasília até umas 20h. Nesta terça 29, temos reunião da Diretoria Executiva da Cassi. Na quarta e quinta estarei em São Paulo.

William Mendes
Diretor de Saúde e Rede de Atendimento