(última atualização às 21h07, de 8/9/17)
Olá prezad@s associados e participantes da Cassi e companheir@s de lutas,
Estamos fechando mais uma semana de gestão em nossa Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, uma autogestão em saúde, que atende cerca de um milhão de usuários, sendo mais de 175 mil deles, trabalhadores associados, donos da autogestão.
Como Diretor de Saúde e Rede de Atendimento (própria) de nossa Caixa de Assistência, eleito pelos associados, sigo alguns princípios desde que iniciamos o mandato em nome dos trabalhadores em 2014. Um deles é o de prestar contas do que fazemos, dar nossa opinião honesta e franca em relação às grandes questões que envolvem a vida da autogestão e os direitos dos associados. É a forma como aprendi a fazer política séria há mais de duas décadas na militância na comunidade Banco do Brasil. Neste sábado completo 25 anos de BB.
No diagnóstico que fizemos da situação de nossa Caixa de Assistência lá em 2014 e que norteou o nosso Planejamento Estratégico dos 4 anos de mandato em defesa da Cassi e dos associados, estava a identificação do quanto a Cassi era desconhecida de sua própria comunidade - os associados e participantes, suas entidades de representação e lideranças, o próprio patrocinador BB e parte do quadro de funcionários da associação. Isso causa pouco pertencimento e empoderamento por parte dos beneficiários do sistema de saúde Cassi. Um sistema auto-sustentado, solidário e desenhado para Atenção Integral à Saúde.
Se nossa entidade seguisse com esse desconhecimento geral, a Caixa de Assistência teria muita dificuldade para reverter problemas causados, em sua maioria, por agentes externos a ela:
- a rede prestadora de serviços de saúde - hospitais, clínicas, cooperativas médicas, empresas de diagnose, fornecedores de OPME etc;
- legislação às vezes prejudicial às autogestões em saúde;
- indústria da judicialização no setor;
- novas reorganizações comerciais dos profissionais de saúde do mercado que atuam para encarecer os serviços em prejuízo dos planos e seus associados;
- forte marketing na criação de desejos e demandas por serviços de saúde e procedimentos médicos;
- inflação médica maior que inflação geral, fraudes e ineficiências do setor de prestação de serviços, dentre outros fatores.
Uma de nossas contribuições para diminuir o desconhecimento da comunidade BB e Cassi foi criar um boletim informativo mensal para esclarecer o modelo assistencial, direitos dos associados, programas de saúde, e temas afetos à existência da nossa Caixa de Assistência. Na próxima semana vamos lançar o boletim Prestando Contas Cassi nº 37, mostrando resultados e eficiência de nosso modelo assistencial baseado na Estratégia Saúde da Família (ESF).
Falamos sobre a judicialização logo de cara, no boletim nº 2 (clique e leia AQUI) porque víamos e vemos a questão como falta de informação e espírito de pertencimento. Como eleito, e em nome da transparência, sempre ousei debater questões sensíveis com os colegas associados que represento. Hoje, 3 anos depois, todo mundo tem tratado o tema com mais frequência, porque entenderam que ele é sério mesmo e pode inviabilizar uma autogestão como a nossa. Só para vocês terem ideia, dias atrás tivemos que acatar liminar judicial para fornecer um medicamento de 2,5 milhões de reais a primeira dose e mais 600 mil por procedimentos seguintes.
Lutamos muito nesses mais de 3 anos para melhorar a comunicação da e sobre a Cassi e para levar mais conhecimento a todos os intervenientes da comunidade, seja buscando parcerias com o patrocinador BB dentro de seus canais de informação, seja fortalecendo a participação social e levando conhecimento inclusive presencial a todas as representações dos associados, tendo feito dezenas de reuniões com os Conselhos de Usuários da Cassi nos 26 estados e DF. Sabemos que na história da nossa autogestão, nenhum diretor esteve a quantidade de vezes que estive junto aos conselheiros de usuários e lideranças dos associados em todos os pontos do País. Esse era um de meus compromissos.
Estou lendo a história da autogestão Cassems, dos servidores do Mato Grosso do Sul, que completou 15 anos de existência e se baseou bastante na Cassi para se constituir. Houve momentos que se a Cassems não fizesse um trabalho profundo de pertencimento com sua população assistida, eles poderiam não ter conseguido o sucesso que conseguiram. Eles apostaram na verticalização de seus serviços - estrutura própria - e eu tenho defendido ampliar nossa estrutura própria para termos melhores perspectivas de sustentabilidade.
Acredito demais na nossa capacidade de proteger a nossa Caixa de Assistência como um sistema de saúde sustentável e exitoso, de proteger os direitos dos associados como temos feito neste período duro por que passa as autogestões e o setor de saúde suplementar e acredito na busca da unidade e consciência dos associados para encontrar soluções negociadas em nossa comunidade de assistência à saúde, sem interferência de atores externos a nós como, por exemplo, o poder judiciário e a agência reguladora.
A matéria abaixo fala um pouco dos direitos dos associados e participantes da Cassi e da melhor forma de encontrar soluções às necessidades em saúde em nosso sistema de autogestão.
Abraços e bom fim de semana a tod@s,
William Mendes
Diretor de Saúde e Rede de Atendimento (mandato 2014/18)
(reprodução de matéria da Cassi)
O que seu plano cobre
Você provavelmente já ouviu falar no Rol da ANS – a lista com os procedimentos que a Agência Nacional de Saúde Suplementar exige que os planos de saúde contratados a partir de 1º/1/1999 ofereçam aos seus beneficiários. Tudo que consta no Rol está disponível tanto para os participantes do Plano de Associados, que são os funcionários da ativa e aposentados do Banco do Brasil, seus dependentes e pensionistas, como para os do plano Cassi Família II, que são os parentes de funcionários e aposentados do BB.
O plano Cassi Família I não está enquadrado no Rol porque é anterior a 1999, quando passaram a valer as regras de cobertura da ANS determinadas pela Lei 9.656/98. A partir de então, este plano deixou de receber novas adesões e seus participantes podem cancela-lo a qualquer momento e fazer uma nova adesão para o Cassi Família II, que é beneficiado pelas atualizações do Rol.
A lista dos procedimentos que a Cassi oferece compõe a Tabela Geral de Auxílios (TGA), parte integrante do contrato. Ela tem regras de coberturas específicas para cada plano e está disponível no site, para consulta pelos participantes e também pelos prestadores de serviço que indicam os procedimentos – profissionais de saúde, laboratórios, clínicas e hospitais. Então, ao aderir à Cassi, o beneficiário passa a ter direito ao que está na TGA, de acordo com o contrato que assinou.
A inclusão ou exclusão de procedimentos, tanto no Rol da ANS como na TGA, leva em conta critérios científicos, dados epidemiológicos, incidência na população, prevalência, letalidade e morbidade, dentre outros. Aspectos como o impacto econômico-financeiro da tecnologia, o custo/efetividade e os resultados clínicos também são considerados nesse estudo.
As solicitações de procedimentos apresentadas à Cassi, portanto, são avaliadas com base na TGA e no contrato do plano. Casos complexos, como tratamentos de câncer, cirurgias de coluna, cirurgias bucomaxilofaciais ou que envolvem uso de próteses, por exemplo, são analisados por especialistas no assunto, que avaliam se o que foi solicitado é o adequado para o participante. Quando há uma negativa, ela é sempre acompanhada da justificativa, que pode ser administrativa ou técnica, e que vai desde a falta de exames ou informações que o prestador deveria ter encaminhado até a sugestão de outro tipo de tratamento para o caso, a ser discutido com o prestador.
Pedidos judiciais
Há beneficiários que, insatisfeitos com a negativa de autorização de procedimentos não cobertos pelo seu contrato ou que não integram o Rol da ANS e a TGA, procuram o judiciário para pleitear a realização destes procedimentos. É o que se chama judicialização da saúde. Alguns magistrados até determinam que os planos concedam o que os beneficiários pedem. Porém, nem sempre esta é a melhor alternativa de tratamento para atender às necessidades específicas do beneficiário.
Por isso, o mais adequado diante de uma negativa da Cassi é pedir ao médico assistente as justificativas para a indicação ou uma nova proposta de tratamento. Entrar na justiça contra a Caixa de Assistência, muito embora seja um direito, não garante que o participante receberá o tratamento mais efetivo. E há ainda outro aspecto relevante, diz o gerente jurídico da Cassi, Sandro Roberto dos Santos: “Ao suprir a necessidade individual daquele que propôs a ação judicial, pode haver prejuízo ainda à coletividade dos beneficiários do plano. Isso porque, o gasto judicial com um procedimento não coberto provoca aumento imprevisto na sinistralidade, refletindo assim na elevação do valor das mensalidades e, no extremo, até mesmo na própria viabilidade econômica do plano”.
Por que não autorizar tudo o que é pedido?
Oferecer aos beneficiários todos os tipos de exames, cirurgias e tratamentos disponíveis no mercado de saúde não é o caminho apropriado. Nem todos os serviços de saúde disponíveis têm eficácia comprovada cientificamente, foram amplamente testados ou representam a melhor solução de tratamento. Por isso, a Cassi mantém uma equipe de especialistas de diferentes áreas da saúde para avaliação da pertinência técnica e do custo-benefício na incorporação de procedimentos e tecnologias disponíveis, com base nas melhores evidências científicas.
A relação entre custo e benefício precisa ser considerada também, uma vez que os gestores da Cassi têm o compromisso de preservar o patrimônio da Caixa de Assistência, que pertence aos funcionários do Banco do Brasil associados à Cassi.
* Veja artigo do gerente jurídico da CASSI sobre judicialização na saúde.
* Leia também sobre autorização de procedimentos.
Como consultar a TGA
A Tabela Geral de Auxílios (TGA) da Cassi está disponível no site: em www.cassi.com.br, escolha seu perfil (Associados, Cassi Família ou Prestador) e forneça e-mail e senha para habilitar o espaço “Serviços pra você” e acessar o link da TGA.
Há beneficiários que, insatisfeitos com a negativa de autorização de procedimentos não cobertos pelo seu contrato ou que não integram o Rol da ANS e a TGA, procuram o judiciário para pleitear a realização destes procedimentos. É o que se chama judicialização da saúde. Alguns magistrados até determinam que os planos concedam o que os beneficiários pedem. Porém, nem sempre esta é a melhor alternativa de tratamento para atender às necessidades específicas do beneficiário.
Por isso, o mais adequado diante de uma negativa da Cassi é pedir ao médico assistente as justificativas para a indicação ou uma nova proposta de tratamento. Entrar na justiça contra a Caixa de Assistência, muito embora seja um direito, não garante que o participante receberá o tratamento mais efetivo. E há ainda outro aspecto relevante, diz o gerente jurídico da Cassi, Sandro Roberto dos Santos: “Ao suprir a necessidade individual daquele que propôs a ação judicial, pode haver prejuízo ainda à coletividade dos beneficiários do plano. Isso porque, o gasto judicial com um procedimento não coberto provoca aumento imprevisto na sinistralidade, refletindo assim na elevação do valor das mensalidades e, no extremo, até mesmo na própria viabilidade econômica do plano”.
Por que não autorizar tudo o que é pedido?
Oferecer aos beneficiários todos os tipos de exames, cirurgias e tratamentos disponíveis no mercado de saúde não é o caminho apropriado. Nem todos os serviços de saúde disponíveis têm eficácia comprovada cientificamente, foram amplamente testados ou representam a melhor solução de tratamento. Por isso, a Cassi mantém uma equipe de especialistas de diferentes áreas da saúde para avaliação da pertinência técnica e do custo-benefício na incorporação de procedimentos e tecnologias disponíveis, com base nas melhores evidências científicas.
A relação entre custo e benefício precisa ser considerada também, uma vez que os gestores da Cassi têm o compromisso de preservar o patrimônio da Caixa de Assistência, que pertence aos funcionários do Banco do Brasil associados à Cassi.
* Veja artigo do gerente jurídico da CASSI sobre judicialização na saúde.
* Leia também sobre autorização de procedimentos.
Como consultar a TGA
A Tabela Geral de Auxílios (TGA) da Cassi está disponível no site: em www.cassi.com.br, escolha seu perfil (Associados, Cassi Família ou Prestador) e forneça e-mail e senha para habilitar o espaço “Serviços pra você” e acessar o link da TGA.
Fonte: Site da Cassi
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