Artigo - Verticalização da Cassems pode ser referência de estrutura própria para a Cassi

Opinião

Olá prezad@s associados e participantes da Cassi e companheir@s de lutas pela saúde dos trabalhadores.

A Cassi e as demais autogestões em saúde passam por um momento que poderíamos chamar de divisor de águas em relação às suas histórias de existência. O cenário na saúde suplementar como um todo é dramático e a crise impõe ousadia e referência em experiências exitosas no setor.

A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil é a maior e mais antiga autogestão em saúde em funcionamento no país. Nossa associação foi criada em janeiro de 1944 e ao longo de mais de sete décadas fomos referência em cuidar de trabalhadores e seus familiares, seja por nosso modelo de custeio solidário, por nossas coberturas abrangentes ou pelos participantes assistidos - ativos, aposentados, pensionistas e dependentes -, direitos conquistados na luta e sempre maiores do que se oferta no mercado de saúde.

Como gestor eleito pelos associados de nossa autogestão em uma das principais áreas de atividade fim - a Diretoria de Saúde e Rede de Atendimento (própria) - busquei ao longo desses três anos e meio atuar em duas frentes ao mesmo tempo: uma delas foi defender o tempo todo os direitos dos associados que representamos (sempre sob ameaça); a outra frente de atuação foi o foco estratégico na gestão do modelo assistencial da Cassi, vanguarda na definição, mas pouco compreendido e emperrado em seu avanço.

Os associados da Cassi decidiram, em definição tomada junto com o patrocinador Banco do Brasil em 1996, criar uma autogestão com gestão autônoma e independente do Banco para passar a fazer gestão em saúde e não mais ser uma mera pagadora de procedimentos médicos e medicamentos para a rede prestadora de serviços do mercado.

E assim foi feito nesses mais de 20 anos pós reforma estatutária de 1996. Construímos uma estrutura própria de atendimento primário em saúde - as CliniCassi, no modelo de Estratégia Saúde da Família (ESF) -; temos uma estrutura administrativa descentralizada em cada Estado e DF; temos uma Central de Atendimento telefônico; e uma Central de Pagamentos. Dos mais de 700 mil participantes do sistema Cassi, já cadastramos na ESF cerca de 182 mil pessoas, e temos 142 equipes nucleares de família, além de equipes multidisciplinares em saúde.

Um de nossos desafios nesse mandato (e obtivemos êxito) como responsável pelas políticas e programas de saúde da Cassi, além da estrutura de operacionalização do modelo assistencial, foi construir estudos e comparações que esclarecessem os equívocos e lugares comuns que prevaleciam em nossos intervenientes que decidem os rumos de nossa autogestão em relação a: 

- a eficiência do modelo assistencial - APS/ESF, 
- o acerto no custeio solidário intergeracional, 
- o baixo investimento administrativo na estrutura do modelo - unidades Cassi e CliniCassi, Central Cassi e Cepag.


CLINICASSI - UNIDADES DE ATENDIMENTO PRIMÁRIO EM SAÚDE

Uma única CliniCassi, mesmo de porte reduzido, se justifica pelo simples fato de existir na localidade e ter uma equipe nuclear de família (médico e técnico de enfermagem) cuidando de mais de mil participantes, sendo parte deles (de 25 a 70%) com graus diversos de complexidade em suas condições de saúde, assistidos que se não estivessem monitorados pela CliniCassi, teriam despesas assistenciais exponenciadas ao usar a rede prestadora com contratação no modelo de pagamento fee for service (cheque em branco). 

Como gestor do modelo assistencial, tenho a opinião técnica que algumas decisões tomadas após 2008 (com apoio de consultoria contratada à época) prejudicaram a ampliação do modelo assistencial APS/ESF e CliniCassi com equipes multidisciplinares. Foram abertas mais de duas dezenas de unidades de atendimento à saúde sem equipes multidisciplinares. 

Mesmo assim, o resultado das CliniCassi é muito positivo, tanto ao analisar as condições de saúde do público cadastrado na ESF como em relação ao segmento de vinculados ao modelo de serviços de saúde da CliniCassi. É importante também observar a economia gerada para a Cassi por causa da despesa assistencial evitada. Isso para cada uma das 65 unidades existentes hoje.


ESTUDOS DEMOSTRAM EFICIÊNCIA DO MODELO ASSISTENCIAL CASSI

No último ano, viemos demonstrando os estudos realizados pela Diretoria de Saúde e Rede de Atendimento em relação ao modelo de Atenção Integral à Saúde, desenvolvido na Cassi através de Atenção Primária (APS) e Estratégia Saúde da Família (ESF), com apoio de programas de saúde e monitoramento de cada participante com terapias individualizadas de acordo com a necessidade identificada.

Nós mapeamos o conjunto dos participantes da Cassi em nosso sistema operacional, os 700 mil assistidos, e através de técnicas desenvolvidas pela própria autogestão, pudemos comparar o comportamento das despesas assistenciais dos participantes na rede prestadora, onde compramos serviços de saúde. O segmento de participantes vinculados à ESF há mais de 3 anos, comparado ao segmento de não cadastrados na mesma condição de uso de rede, com graus semelhantes de complexidade, nos mostra o quanto a ESF é eficiente no resultado em saúde e no uso de recursos do sistema de saúde Cassi.

São números relevantes, ao considerar que a Cassi tem um orçamento de mais de 4 bilhões de reais e utiliza quase todo ele para pagar prestadores de serviços de saúde. São mais de 2 bilhões em internações e mais de 1 bilhão em consultas e exames fora da Cassi.

O segmento de participantes vinculados à ESF tem uma despesa per capita 30% menor no grau de maior complexidade, o grau 3. Os vinculados à ESF na curva A, que é o segmento de participantes que gera a maior conta de despesa assistencial da Cassi, gastam 14% menos que os não cadastrados ao modelo ESF. Só para vocês terem uma ideia, nossa curva A em 2015 foi a seguinte: 9% dos participantes geraram uma despesa assistencial de 2,6 bilhões de reais.

Autogestão Cassems tem apostado na
verticalização de seu atendimento.

POR QUE A CASSEMS PODE SER REFERÊNCIA PARA A CASSI NO TEMA VERTICALIZAÇÃO?

Venho estudando a Caixa de Assistência dos servidores públicos do Estado do Mato Grosso do Sul desde que passei a me debruçar sobre as questões estratégicas de gestão do nosso modelo assistencial, que inclui a busca pela sustentabilidade, o equilíbrio econômico-financeiro dos planos da Cassi e o melhor atendimento às necessidades do conjunto dos participantes do sistema de saúde Cassi.

A história da Cassems é muito interessante e é um caso a se considerar em relação à estrutura de saúde que eles desenvolveram ao longo de sua jovem existência. A entidade foi criada em 2001 e teve a Cassi como referência. É uma bela história de organização, debates democráticos dos servidores e acerto na escolha pela autogestão em saúde.

Nesses pouco mais de 15 anos de existência, a Cassems constituiu uma estrutura própria de atendimento à saúde no Estado do Mato Grosso do Sul que tem se mostrado exitosa no atendimento com qualidade de seus mais de 200 mil assistidos do Estado.

Estou lendo o livro "Cassems 15 anos - autogestão em saúde: um sonho possível", lançado neste ano de 2017. Vários capítulos já me chamaram a atenção. No capítulo 9 - "Construindo a rede própria de hospitais" - vi que eles tinham problemas muito semelhantes aos da Cassi em relação às dificuldades com redes credenciadas e alto custo com despesas assistenciais em praças onde ficavam fragilizados perante a força dos prestadores de serviços de saúde das regiões interiores do Estado.

------------------------------------------------------
"Em 2004, a Cassems iniciou a fase de compra, locação ou comodato de hospitais em cidades consideradas estratégicas, uma alternativa importante porque diminui os deslocamentos dos beneficiários para outros centros e aproxima-os da Caixa. A isso se soma, claro, a redução dos custos gerais da empresa. Concretamente, o usuário é atendido em uma estrutura dele, paga mensalmente com sua contribuição descontada em folha de pagamento. Outro fator é a independência técnica e financeira que a empresa ganha, uma vez que suaviza a dependência em relação à rede credenciada que, como qualquer empresa capitalista, se move na busca do lucro máximo".
-------------------------------------------------------

A direção da Cassems definiu desde os primeiros anos de sua existência que seria importante dotar com pelo menos um hospital suas regiões com o maior número de trabalhadores e familiares assistidos.

Após enfrentar algumas paralisações de médicos e hospitais, e também o fechamento de hospitais filantrópicos e outros menores no interior do Estado, a direção não teve dúvidas em ousar e ficar menos à mercê dos grupos que dominavam a estrutura hospitalar no Estado.

--------------------------------------------------------
"A verticalização tem sido uma saída para os planos de saúde, a ideia é ofertar o que for possível em termos de serviços na própria estrutura. Ayache (o presidente) defende que 'com rede própria de hospitais, é possível ter um controle mais rigoroso dos gastos com assistência à saúde e prestar atendimento de alta qualidade aos associados'... ".
--------------------------------------------------------

A convicção da autogestão dos servidores do Estado de Mato Grosso do Sul em ter estrutura de saúde, atender melhor à sua população assistida e controlar melhor os custos da assistência à saúde merece o nosso respeito.

Eles montam estrutura onde têm cerca de 10 mil participantes. Só para se ter uma ideia de comparação, ainda temos regiões com milhares de participantes da Cassi em áreas de abrangência sem uma CliniCassi instalada como, por exemplo, as regiões Sul da cidade de São Paulo e Oeste da cidade do Rio de Janeiro.

--------------------------------------------------------
"O fechamento dessas instituições (hospitais do interior) criou um novo desafio para a direção da Cassems: quem atenderia seus beneficiários? Como forma de resolver essa situação, a Caixa adquiriu alguns hospitais que estavam fechados ou próximos de fechar. Dotar as unidades regionais de pelo menos um hospital da Cassems passou a ser meta da empresa a ser atingida até 2018".
--------------------------------------------------------

Ao longo do capítulo, vamos vendo a implantação de hospitais em regiões estratégicas do Estado.

- Dourados (2004) - com 44 leitos, dois transformados em UTI, e contratados 46 médicos e outros 60 profissionais para atender a sua complexa estrutura. Uma década depois, a estrutura do hospital foi ampliada.

- Nova Andradina (2006) - Uma década depois da aquisição, hospital dispunha de 38 leitos, quatro salas cirúrgicas, sete consultórios e 79 funcionários que atendem em diversas áreas. Em 2015, após ampliações no hospital, foram contabilizados mais de 139 mil atendimentos.

- Ponta Porã (2007) - após o único hospital local não querer atender à Cassems para seguir atendendo no formato particular, a autogestão estimulou uma associação binacional para enfrentar a questão. Mais adiante, comprou seu próprio hospital que em 2015 tinha 37 leitos, três salas cirúrgicas, seis consultórios e 64 profissionais, com mais de 38 mil atendimentos.

- O mesmo se deu em Aquidauana (2007), Paranaíba (2009), Naviraí (2010), Três Lagoas (2011), Coxim (2013) e está em construção o hospital de Corumbá, que a Cassems entende haver justificativas para a instalação de um hospital em região que tem cerca 8 mil participantes.

- Em 2016, a Cassems inaugurou um grande hospital em Campo Grande, capital do Estado, com 111 leitos e estrutura de alto padrão. Tive a oportunidade de estar no evento.


COMENTÁRIO FINAL

Vemos que a estratégia de construção e aquisição de hospitais e estruturas próprias em saúde tem sido fundamental para a melhoria do atendimento da população associada à Cassems. 

Locais com cerca de 8 a 10 mil participantes foram contemplados com hospitais próprios da autogestão. Em um deles, foi tentado parceria de gestão com a Unimed (Três Lagoas), mas não deu certo e a Cassems comprou a metade que faltava.

Nas regiões onde monopólios hospitalares dificultavam ou inviabilizavam o atendimento dos participantes da Cassems, o problema foi resolvido com hospital próprio.

Muito do que li nesta história de verticalização da Cassems é o que vejo no dia a dia da Cassi em diversas regiões do país: falta de ao menos um hospital com procedimentos elementares ou um único prestador abusando na relação comercial com a Cassi e seus usuários. 

Ao conversar um pouco com a direção da Cassems a respeito de margens de solvência e reservas obrigatórias e livres, quesitos acompanhados pela agência reguladora (ANS), soube que ter estrutura própria tem ajudado a entidade a lidar com essas exigências legais.

Por fim, a Cassems decidiu implantar um modelo de Atenção Primária em suas estruturas e em poucos meses já começou a operar o modelo de promoção e prevenção na capital Campo Grande.

Eu vou voltar ao tema. Estou estudando outras questões a respeito de verticalização e suas vantagens e desvantagens. O fato é que a Cassi e o BB são grandes demais para ficarem à mercê dos abusos de alguns prestadores locais, porém somos pequenos em determinadas regiões quando se trata de correlação de forças para exigir nossos protocolos médicos e preços em contratos e tabelas.

Abraços,

William Mendes
Diretor de Saúde e Rede de Atendimento (mandato 2014/18)