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29.2.16

Opinião: As autogestões e as RN 259/268 (Garantia de Atendimento)



O setor de saúde suplementar tem passado por uma grave crise de sustentabilidade nos últimos anos. O segmento é composto por empresas e planos de saúde organizados na forma de Medicinas de Grupo, Seguradoras, Cooperativas Médicas, Autogestões e Filantropias, e contém empresas que visam lucro e outras que não visam lucro como as autogestões e filantropia. O setor que visa lucro, lida melhor com várias crises estruturais e conjunturais do “mercado de saúde”, pois repassam os custos maiores que a inflação oficial para as mensalidades e vão sobrevivendo com isso, mesmo que seja expulsando os clientes que não conseguem mais pagar (quase meio milhão de vidas só no último ano).


As autogestões cuidam de 5,5 milhões de vidas e têm características específicas e diria que deveriam ser olhadas com atenção e um certo “carinho” pelos governos e agências reguladoras porque cuidam de populações mais idosas que a média do setor privado que visa lucro e não têm a liberdade de escolher seu público (clientes), pois elas pertencem aos trabalhadores das empresas, muitas delas públicas e nacionais, e onde há um trabalhador prestando serviço há a necessidade de atendê-lo, mesmo com pouca ou nenhuma estrutura de saúde naquele local.


Vamos abordar aqui nossa opinião sobre um tema que tem impactado muito nas Redes Credenciadas das operadoras de saúde, como a Cassi e demais empresas. A resolução de Garantia de Atendimento (GA). Apresentamos aqui ponderações e preocupações sobre o dispositivo Garantia de Atendimento, concebido e implementado pela ANS - por intermédio das RN 259 e 268 de 2011 –; e normatizadas na Cassi.


A primeira constatação que temos é que a diretriz contida na Norma da ANS tem sua pertinência - enquanto princípio -, tendo em vista que é necessário assegurar à "parte mais fraca”, ou seja, usuários de planos de saúde, que o sistema de saúde suplementar viabilize os atendimentos que se fazem necessários; e que constam no contrato do produto como integrantes do conjunto de serviços pactuados.


Encerra-se, contudo, neste ponto - o princípio a ser almejado - o acerto das Resoluções Normativas.


No restante, o que se observa é um conjunto de obrigações para uma das "partes fortes” da relação, ou seja, as operadoras, e nenhuma obrigação para qualquer outro integrante do sistema, que também é composto por hospitais, profissionais de saúde, empresas de exames e diagnose etc.


Embora este comportamento da Agência Reguladora - o de apresentar obrigações apenas para a operadora - não possa ser considerado inédito, particularmente no caso das Garantias de Atendimento, tal conduta tem o potencial de desintegrar expressivamente as relações comerciais e o poder de negociação na saúde suplementar.


Ao estabelecer prazos para garantir os atendimentos e exigir que eles ocorram a qualquer preço dentro deste limite, a opção "a qualquer preço" gerou uma inovação no mercado de saúde até então inexistente: a de que o prestador de serviços, em dadas condições, conseguirá aplicar cobrança particular a seus clientes sem risco de inadimplência, pois a operadora terá obrigação de pagar. Situação confortável para o prestador e para o cliente, que não terão que discutir entre si preço do serviço. Um não precisará temer cobrar o que bem lhe aprouver – pois não haverá risco de ofender o cliente, nem de lidar com inadimplência após prestar o serviço. E o outro, não precisará passar pelo desgaste de negociar ou pelo constrangimento de informar que sua situação econômica não o permite honrar o preço. Tal condição torna confortável para a maioria dos atores de um sistema de serviços – que, em última instância, também é regido por princípios da economia - não se submeterem a relações reguladoras de preço, custo, valor de trabalho e equivalência. A maioria, menos um, as operadoras de saúde. Portanto a medida, sem novas regulamentações para sua operacionalização, possui o potencial de destruir as relações negociais e o equilíbrio econômico na saúde suplementar.


O artigo 4º da RN 259 estipula que a GA pode ser acionada a partir de uma "indisponibilidade" do prestador integrante da rede assistencial. Porém não conceitua ou delimita essa indisponibilidade. Portanto, basta que o prestador não se disponha a atender o participante no prazo de dias estipulado no Artigo 3º para que uma GA possa ser acionada. E para que qualquer preço pelo serviço seja considerado obrigação da operadora.


As Resoluções Normativas também não conceituam suficientemente “Especialidade Médica” (Art. 3º RN 259). Isso tem dado margem para que subespecialidades e/ou especialidades, não formalizadas como tal junto aos órgãos de classe médicos, tenham o mesmo tratamento quando há demanda por GA as envolvendo. Uma subespecialidade obviamente possuirá menos agendas disponíveis e menos profissionais que apresentam tal classificação. Pelo próprio motivo de sua existência e pelo modo como é organizado o sistema de serviços de saúde, a premência da intervenção de tais profissionais num processo de assistência dentro de uma população é relativizada, tornando-se uma distorção agrupá-los, por omissão de norma, no mesmo limite de prazo dado às especialidades relacionadas pela ANS.


Para exemplificar: um ortopedista especialista em articulações de membros superiores é chamado em determinado momento do processo assistencial, seguindo uma cadeia lógica de investigação e encaminhamento entre os níveis de atenção à saúde, de maneira que não é incomum e nem afeta o processo de acompanhamento/tratamento se esta avaliação ocorrer após os citados 21 dias. Por serem poucos os profissionais voltados para esta subespecialização, não é de se surpreender que mesmo uma consulta particular não tenha como ocorrer em prazo inferior a este. No entanto, por haver um hiato na legislação sobre estas particularidades, a operadora terá que garantir o cumprimento do prazo. Assim, mesmo tendo eventualmente uma solução em sua rede credenciada, e mesmo não sendo necessário que o atendimento se faça dentro do limite da RN, a operadora terá que se submeter a condições negociais desfavoráveis e agendamentos de difícil execução para evitar multas e sanções.


Nos casos dos contratos que preveem o expediente do reembolso (Art. 9º e seus parágrafos RN 259) para as situações de insuficiência de rede, o texto deixa ambíguo e superficial se, ainda assim, mesmo o “comprador” tendo assumido que haverá hipoteticamente ou concretamente tais ações, vemos que o acionamento da GA ocorre como se assim não o fosse, à medida em que remete aos artigos 4º, 5º e 6º, fazendo uso do termo “descumprimento”. Ao tratar das regras de coparticipação previstas, tem o texto a mesma superficialidade. E, de novo, na dúvida, testemunhamos os posicionamentos favoráveis à execução de GA sem maiores coobrigações pecuniárias a ninguém senão à própria operadora.


Como os referidos hiatos legislativos e normativos, por ora, geram comodidades a todos os outros atores do sistema e desconforto/contradições apenas às operadoras, caberá a elas tomarem a iniciativa de elaborar proposições de mudanças e complementos legislativos/normativos; além de criar frentes de apoio para influenciar em priorização, estudo e acatamento de tais sugestões.


A proposição deverá envolver revisão/conceituação dos termos utilizados nas RN, além da inclusão de conceitos omitidos (“indisponibilidade”; “disponibilidade”; “especialidades”; “subespecialidades”; “necessidade”; “urgência” etc.).


Também precisará ajustar e esclarecer, de modo explícito e formal, as referências a serem aplicadas nos casos em que há previsão de reembolso e coparticipação nos contratos da operadora com os clientes, pois o texto não é suficientemente assertivo quanto a tais operacionalizações. E dá margem a responsabilizar a operadora quando configurada a “indisponibilidade”.


A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil se coloca à disposição para contribuir nesse movimento de melhorar e fortalecer a RN 259/268 no seu princípio, proteger os usuários de planos de saúde, mas corrigindo o efeito colateral que a norma trouxe na relação das operadoras com os prestadores de serviços de saúde. Essa melhoria deve ser feita envolvendo outras entidades do setor, para constituir a proposição de complementação redacional da legislação, bem como mobilizar o poder legislativo para as correções de percurso necessária em Resoluções e Leis. Temos a condição e a competência para fazê-lo. E temos necessidade de fazê-lo.


William Mendes
Diretor de Saúde e Rede de Atendimento da Cassi (eleito)

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